Opóźnione podawanie płynów we wstrząsie krwotocznym spowodowanym ciężkimi obrażeniami. (PERMIT-LATAM)

Tło / Wprowadzenie

Urazy pozostają główną przyczyną śmiertelności na całym świecie, szczególnie wśród młodych i produktywnych ekonomicznie populacji, powodując nieproporcjonalne obciążenie pod względem utraconych lat życia, niepełnosprawności i wydatków na opiekę zdrowotną. Wstrząs krwotoczny jest najczęstszą przyczyną możliwej do uniknięcia śmierci po urazie, szczególnie w pierwszych godzinach po urazie. Pomimo postępów w systemach urazowych i intensywnej terapii, wczesna śmiertelność z powodu niekontrolowanego krwawienia nadal stanowi poważne wyzwanie kliniczne.

Tradycyjne strategie resuscytacji kładły nacisk na agresywne wczesne podawanie płynów mające na celu przywrócenie normotensji. Jednak rosnące dowody sugerują, że to podejście może być fizjologicznie szkodliwe w przypadku niekontrolowanego krwawienia. Szybka ekspansja objętościowa może usunąć tworzące się skrzepy, rozcieńczyć czynniki krzepnięcia, nasilić kwasicę i przyczynić się do rozwoju koagulopatii indukowanej urazem. Mechanizmy te są ściśle związane z tak zwaną "śmiertelną triadą" urazu: hipotermią, kwasicą i koagulopatią, co znacząco zwiększa ryzyko śmiertelności.

W odpowiedzi na te obawy, koncepcja opóźnionej resuscytacji, określana również jako dopuszczalna hipotensja, pojawiła się jako strategia kontroli uszkodzeń. To podejście ma na celu ograniczenie podawania płynów do momentu opanowania krwawienia, utrzymując niższe niż normalne ciśnienie krwi wystarczające do minimalnej perfuzji narządów, jednocześnie unikając nasilenia krwawienia. Modele eksperymentalne i badania kliniczne sugerują potencjalne korzyści, w tym zmniejszoną utratę krwi, niższe zapotrzebowanie na transfuzje i poprawę przeżycia w wybranych populacjach pacjentów.

Jednak obecny stan dowodów ma istotne ograniczenia. Wiele badań przeprowadzono w warunkach wysokich zasobów z dobrze rozwiniętymi systemami urazowymi, szybkim dostępem do chirurgii i dostępnością produktów krwiopochodnych. Ponadto, heterogeniczność w projektowaniu badań, populacjach pacjentów, wzorcach urazów i protokołach resuscytacji ogranicza możliwość uogólnienia wyników. Co ważne, pacjenci z urazowym uszkodzeniem mózgu, osoby starsze oraz ci ze znacznymi chorobami współistniejącymi mogą reagować inaczej na strategie hipotensyjne, budząc obawy dotyczące bezpieczeństwa i stosowalności.

Te niepewności są szczególnie istotne w krajach o niskich i średnich dochodach (LMIC), w tym w Ameryce Łacińskiej, gdzie obciążenie urazami jest nieproporcjonalnie wysokie, a systemy opieki zdrowotnej często borykają się z ograniczeniami zasobów. W takich warunkach opóźnienia w ostatecznej kontroli krwawienia, ograniczony dostęp do produktów krwiopochodnych, zmienność opieki przedszpitalnej i ograniczona zdolność intensywnej terapii mogą wpływać zarówno na wykonalność, jak i skuteczność strategii resuscytacji. W konsekwencji istnieje pilna potrzeba dowodów specyficznych dla kontekstu, aby kierować podejmowaniem decyzji klinicznych i optymalizować protokoły opieki urazowej w tych środowiskach.

Cel

Porównanie wyników klinicznych u pacjentów ze wstrząsem krwotocznym z powodu ciężkiego urazu według początkowej strategii resuscytacji płynami, konkretnie opóźnionej (dopuszczalna hipotensja) versus natychmiastowej (konwencjonalnej) resuscytacji, w warunkach opieki zdrowotnej o ograniczonych zasobach w Ameryce Łacińskiej.

Metody Projekt badania

Badanie to jest zaprojektowane jako prospektywne, obserwacyjne, analityczne badanie kohortowe przeprowadzone w jednym lub więcej urazowych ośrodkach trzeciego stopnia w Ameryce Łacińskiej. Badanie będzie przestrzegać wytycznych STROBE dla badań obserwacyjnych.

Populacja badania

Kwalifikujący się uczestnicy będą obejmować dorosłych pacjentów (≥18 lat) z ciężkim urazem i klinicznymi dowodami wstrząsu krwotocznego. Wstrząs krwotoczny będzie definiowany za pomocą kombinacji kryteriów klinicznych i laboratoryjnych, w tym skurczowego ciśnienia krwi <90 mmHg, podwyższonych poziomów mleczanów, deficytu zasad i/lub klinicznych objawów niedoperfuzji.

Kryteria włączenia Dorośli pacjenci z poważnym urazem (Injury Severity Score ≥15) Dowody na aktywne krwawienie lub podejrzenie wstrząsu krwotocznego Przyjęcie w określonym przedziale czasowym od urazu Kryteria wykluczenia Ciężkie urazowe uszkodzenie mózgu wymagające ścisłych celów ciśnienia krwi Zatrzymanie krążenia przed przybyciem do szpitala Pacjentki w ciąży Pacjenci z zaawansowanymi dyrektywami ograniczającymi opiekę Definicja ekspozycji

Pacjenci będą kategoryzowani na podstawie początkowej strategii resuscytacji:

Grupa opóźnionej resuscytacji: ograniczone podawanie płynów przed opanowaniem krwawienia, celujące w dopuszczalną hipotensję (np. skurczowe ciśnienie krwi 80-90 mmHg lub obecność tętna promieniowego) Grupa natychmiastowej resuscytacji: standardowa agresywna resuscytacja płynami mająca na celu przywrócenie normotensji Zbieranie danych

Dane będą zbierane prospektywnie za pomocą ustandaryzowanych formularzy raportowania przypadków i będą obejmować:

Cechy demograficzne Mechanizm i ciężkość urazu Interwencje przedszpitalne i na oddziale ratunkowym Parametry hemodynamiczne i wartości laboratoryjne Objętość podanych płynów i produktów krwiopochodnych Czas do opanowania krwawienia Wyniki Pierwszorzędowy wynik Śmiertelność szpitalna Wyniki drugorzędowe Śmiertelność 24-godzinna Wykorzystanie produktów krwiopochodnych Rozwój powikłań (np. zespół ostrej niewydolności oddechowej, zespół wielonarządowej dysfunkcji, ostre uszkodzenie nerek) Długość pobytu na oddziale intensywnej terapii i w szpitalu Potrzeba zabiegów chirurgicznych lub interwencyjnych Analiza statystyczna

Statystyki opisowe zostaną użyte do podsumowania cech wyjściowych. Porównania między grupami zostaną przeprowadzone za pomocą odpowiednich testów statystycznych (Chi-kwadrat, test t lub test U Manna-Whitneya). Wielozmienne modele regresji logistycznej zostaną skonstruowane w celu oceny związku między strategią resuscytacji a wynikami, z korektą o potencjalne czynniki zakłócające, takie jak ciężkość urazu, wiek, mechanizm urazu i choroby współistniejące.

Metody wyników skłonności mogą być zastosowane w celu zmniejszenia błędu selekcji i poprawy porównywalności między grupami. Analizy wrażliwości zostaną przeprowadzone w celu oceny solidności wyników.

Oczekiwane wyniki

Hipotezuje się, że opóźniona resuscytacja będzie związana z:

Zmniejszoną śmiertelnością szpitalną Niższym zapotrzebowaniem na transfuzje Zmniejszoną częstością powikłań związanych z przeciążeniem płynami i koagulopatią

Jednak potencjalne ryzyka, w tym niedostateczna perfuzja narządów i niekorzystne wyniki w określonych podgrupach, również zostaną krytycznie ocenione.