Badanie DECRA: Wczesna dekompresyjna kraniektomia u pacjentów z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu

Porównanie Po spełnieniu kryteriów wstępnych pacjent zostanie losowo przydzielony albo do grupy wczesnej operacji DC (patrz poniżej) albo do grupy z najlepszym obecnie leczeniem konwencjonalnym. Osoby przydzielone losowo do operacji będą miały operację wykonaną w ciągu 6 godzin od randomizacji. Następnie wrócą na OIOM i będą leczeni w taki sam sposób, jak ramię konwencjonalne. Pacjenci w ramieniu konwencjonalnym będą mieli ponownie zoptymalizowane wszystkie zwykłe terapie zwiększające ICP. Następnie mogą mieć ochłodzenie do 35,0 C lub bolus tiopentonu lub śpiączkę tiopentonową. Opcje te leżą w gestii klinicystów. Późna operacja DC u pacjentów z grupy kontrolnej jest odradzana, jednak może być wykonana według uznania neurochirurga. Pacjenci ci zostaną włączeni do analizy zamiaru leczenia.

Technika chirurgiczna Zastosowana zostanie technika opisana przez Polina. Operacja obejmie dwuczołową dekompresyjną kraniektomię z pojedynczym płatem czołowo-skroniowym rozciągającym się w poprzek linii środkowej. Mięśnie skroniowe będą odbijane w dół. Dziury znajdują się po obu stronach zatoki strzałkowej w tylnej części i obustronnie przy dziurce od klucza i u nasady kości jarzmowej. Spowoduje to utworzenie dużego ubytku kraniektomii dwuczołowej rozciągającego się z tyłu do szwów wieńcowych. Obustronne duże dekompresje podskroniowe zostaną przeprowadzone aż do podstawy czaszki. Ostateczne nacięcie kości wykonuje się wzdłuż grzbietów nadoczodołowych z próbą zachowania zatoki czołowej. Otwory na zadziory zostaną umieszczone po obu stronach zatoki strzałkowej niżej, a kość zostanie podniesiona.

Opona zostanie otwarta na jeden z dwóch alternatywnych sposobów:

1. Opona twarda jest otwierana cięciem krzyżowym obustronnie. LUB
2. Duże nacięcie w kształcie litery L z dolnym rogiem litery L skierowanym w bok. Zaletą tej metody jest to, że żyły mózgowe nie są zakłócane przyśrodkowo przez to nacięcie.

Otwór opony twardej należy zakryć łatką twardą lub twarzową, aby mózg nie przylegał do skóry głowy. Wodoszczelne zamknięcie opony twardej niekoniecznie jest celem. W przypadku pacjentów poddawanych monitorowaniu EVD, przed zamknięciem można założyć monitor ICP z cewnikiem komorowym (± opcjonalnie PO2 i monitor temperatury). Niektórzy pacjenci będą losowo przydzielani tylko do cewnika miąższowego. Pacjenci ci nie będą mieli wstawionego EVD.

Płat kostny jest wymieniany po ustąpieniu obrzęku kostnego, poprawie stanu pacjenta i opuszczeniu oddziału intensywnej terapii (6-12 tygodni). Płat kostny przechowuje się w temperaturze minus 20o-70oC do czasu ponownego założenia lub alternatywnie można go wszczepić w tkankę podskórną ściany brzucha.