Lo studio DECRA: craniectomia decompressiva precoce in pazienti con grave lesione cerebrale traumatica

Confronto Dopo aver soddisfatto i criteri di ingresso, il paziente verrà randomizzato a un intervento chirurgico DC precoce (vedi sotto) o alla migliore gestione convenzionale attuale. Quelli randomizzati all'intervento chirurgico subiranno l'operazione entro 6 ore dalla randomizzazione. Torneranno quindi in terapia intensiva e successivamente saranno gestiti allo stesso modo del braccio convenzionale. I pazienti nel braccio convenzionale avranno nuovamente ottimizzate tutte le consuete terapie per aumentare l'ICP. Possono quindi avere un raffreddamento a 35,0°C o un bolo di tiopentone o un coma di tiopentone. Queste opzioni sono a discrezione dei medici. La chirurgia DC tardiva nei pazienti di controllo è sconsigliata, tuttavia può essere eseguita a discrezione del neurochirurgo. Questi pazienti saranno inclusi nell'intenzione di trattare l'analisi.

Tecnica chirurgica Verrà utilizzata la tecnica descritta da Polin. L'operazione comprenderà craniectomie decompressive bifrontali con un singolo lembo osseo fronto-temporale che si estende attraverso la linea mediana. I muscoli temporali saranno riflessi inferiormente. I fori di bava si trovano su entrambi i lati del seno sagittale all'estensione posteriore e bilateralmente al buco della serratura e alla radice dello zigoma. Ciò creerà un ampio difetto da craniectomia bifrontale che si estende posteriormente alle suture coronali. Verranno eseguite ampie decompressioni subtemporali bilaterali fino alla base cranica. Il taglio definitivo dell'osso viene eseguito lungo le creste sopra-orbitarie con un tentativo di preservare il seno frontale. I fori di bava verranno posizionati su entrambi i lati del seno sagittale inferiormente e l'osso verrà sollevato.

La dura verrà aperta in uno dei due modi alternativi:

1. La dura madre viene aperta con un'incisione del crociato bilateralmente. O
2. Una grande incisione a forma di L con l'angolo inferiore della L rivolto lateralmente. Il vantaggio di questo metodo è che le vene cerebrali non sono disturbate medialmente da questa incisione.

L'apertura durale deve essere coperta con un cerotto durale o facciale, in modo che il cervello non aderisca al cuoio capelluto. La chiusura durale a tenuta stagna non è necessariamente mirata. Per i pazienti che ricevono il monitoraggio dell'EVD, prima della chiusura può essere posizionato un monitor ICP con catetere ventricolare (± PO2 opzionale e monitor della temperatura). Alcuni pazienti saranno stati randomizzati solo al catetere parenchimale. Questi pazienti non avranno un EVD inserito.

Il lembo osseo viene sostituito una volta che il gonfiore osseo si è risolto e il paziente è migliorato e ha lasciato l'unità di terapia intensiva (6-12 settimane). Il lembo osseo viene conservato a meno 20°-70°C fino al reinserimento o, in alternativa, può essere impiantato nel tessuto sottocutaneo della parete addominale.