El ensayo DECRA: Craniectomía descompresiva temprana en pacientes con lesión cerebral traumática grave

Comparación Después de cumplir con los criterios de ingreso, el paciente será aleatorizado a cirugía CD temprana (ver más abajo) o al mejor manejo convencional actual. A los asignados al azar a la cirugía se les realizará la operación dentro de las 6 horas posteriores a la asignación al azar. Luego regresarán a la UCI y serán tratados de la misma manera que el brazo convencional. Los pacientes del brazo convencional volverán a tener todas las terapias habituales para aumentar la PIC optimizadas. Luego pueden tener enfriamiento a 35.0C o bolo de tiopentona o coma de tiopentona. Estas opciones quedan a discreción de los médicos. Se desaconseja la cirugía DC tardía en los pacientes de control, sin embargo, se puede realizar a discreción de los neurocirujanos. Estos pacientes se incluirán en el análisis por intención de tratar.

Técnica quirúrgica Se utilizará la técnica descrita por Polin. La operación comprenderá craneectomías descompresivas bifrontales con un único colgajo óseo frontotemporal que se extiende a lo largo de la línea media. Los músculos temporales se reflejarán inferiormente. Los agujeros de rebaba se encuentran a ambos lados del seno sagital en la extensión posterior y bilateralmente en el ojo de la cerradura y en la raíz del cigoma. Esto creará un gran defecto de craneectomía bifrontal que se extenderá posteriormente a las suturas coronales. Se realizarán grandes descompresiones subtemporales bilaterales hasta la base del cráneo. El corte óseo final se realiza a lo largo de las crestas supraorbitarias con un intento de preservar el seno frontal. Se colocarán agujeros de trepanación a ambos lados del seno sagital en la parte inferior y se levantará el hueso.

La duramadre se abrirá en una de dos formas alternativas:

1. La duramadre se abre con una incisión cruzada bilateralmente. O
2. Una gran incisión en forma de L con la esquina inferior de la L orientada lateralmente. La ventaja de este método es que las venas cerebrales no se alteran medialmente por esta incisión.

La abertura dural debe cubrirse con un parche dural o facial, para que el cerebro no se adhiera al cuero cabelludo. El cierre dural hermético al agua no es necesariamente el objetivo. Para los pacientes que reciben monitoreo EVD, se puede colocar un monitor de PIC con catéter ventricular (± monitor de temperatura y PO2 opcional) antes del cierre. Algunos pacientes habrán sido asignados al azar a catéter parenquimatoso solamente. A estos pacientes no se les insertará un EVD.

El colgajo óseo se reemplaza una vez que se resuelve la inflamación ósea y el paciente mejora y sale de la unidad de cuidados intensivos (6-12 semanas). El colgajo óseo se almacena a -20o-70oC hasta su reinserción o se puede implantar en el tejido subcutáneo de la pared abdominal como alternativa.