Porównanie dwóch anestezjologicznych metod ochrony tkanki serca podczas operacji kardiochirurgicznych

Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG) jest częstym zabiegiem wykonywanym w celu poprawy przepływu krwi do serca u pacjentów z ciężką chorobą niedokrwienną serca. Zwykle serce musi zostać zatrzymane, aby umożliwić wykonanie tej procedury, co często osiąga się poprzez schłodzenie serca i przepłukanie go roztworem, który zatrzymuje aktywność mięśnia sercowego. Techniki te zatrzymują bicie serca, co umożliwia wykonanie operacji, a także zmniejsza zapotrzebowanie serca na tlen. To z kolei zmniejsza uszkodzenia serca spowodowane zmniejszonym przepływem krwi, który występuje podczas operacji na tętnicach. Niestety, techniki te nie eliminują całkowicie ryzyka uszkodzenia mięśnia sercowego, dlatego nieustannie poszukuje się nowych metod dalszego zmniejszania uszkodzeń serca. Ostatnio zidentyfikowano dwie metody odnoszące się do stosowanych technik anestezjologicznych jako potencjalnie korzystne w tym zakresie – stosowanie anestetyków wziewnych oraz stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym.

Lotne środki znieczulające były szeroko badane w ciągu ostatnich kilku lat pod kątem ich widocznej zdolności do naśladowania warunków niedokrwiennych. Warunkowanie niedokrwienne odnosi się do zjawiska polegającego na tym, że jeśli tkanka serca jest narażona na częste, krótkie epizody zmniejszonego dopływu krwi lub tlenu, po których następuje dłuższy okres, serce prawdopodobnie dozna mniejszego obszaru uszkodzenia, niż gdyby nigdy nie było narażone na krótkie ataki niedokrwienne. Klinicznie można to powiązać z obserwacją, że pacjenci z dławicą piersiową, u których następnie wystąpi zawał serca, mają lepsze rokowania niż pacjenci z zawałem serca, którzy nigdy wcześniej nie doświadczyli dławicy piersiowej. Przeprowadzono liczne badania wykazujące, że lotne środki znieczulające (izofluran, sewofluran, desfluran) wydają się naśladować to zjawisko, zarówno w modelach zwierzęcych, jak i ludzkich. Liczne badania wykazały korzystne pooperacyjne stężenie we krwi troponiny sercowej I (czuły marker uszkodzenia serca), CK-MB (inny marker uszkodzenia serca), przedsionkowych i mózgowych peptydów natriuretycznych (markery czynności serca) w porównaniu z osobami, które nie otrzymywały warunkowanie. Dlatego zasugerowano, że może to poprawić wyniki po operacji kardiochirurgicznej.

Wykazano również, że wysokie znieczulenie zewnątrzoponowe klatki piersiowej (HTEA) jest korzystne po operacjach kardiochirurgicznych. Polega to na umieszczeniu małego cewnika w pobliżu nerwów opuszczających rdzeń kręgowy. Miejscowy środek znieczulający można podawać przez ten cewnik w celu znieczulenia obszarów ciała zaopatrywanych przez te nerwy. Zapewnia to bardzo dobre uśmierzenie bólu i jest szeroko stosowane w naszym szpitalu do tej operacji. Wykazano, że wiąże się to z krótszym czasem wymaganej sztucznej wentylacji w porównaniu ze standardowym uśmierzaniem bólu za pomocą leków takich jak morfina. Sugerowano również, że może to wpływać na wynik z poprawą funkcji serca po operacji w porównaniu z osobami bez HTEA. Wydaje się, że robi to poprzez poprawę przepływu krwi do serca. Wiązało się to również z niższym pooperacyjnym stężeniem troponiny sercowej, CK-MB, przedsionkowych i mózgowych peptydów natriuretycznych. Nie przeprowadzono jednak bezpośredniego porównania tych dwóch technik, aby ocenić, czy jedna z nich jest lepsza od drugiej, czy też korzyści płynące z obu technik sumują się.

Porównanie:

To badanie ma na celu ocenę, czy jedna technika przynosi więcej korzyści niż druga i czy korzyści się sumują. Jest to ważne, ponieważ wiele ośrodków nie stosuje znieczulenia zewnątrzoponowego klatki piersiowej w operacjach kardiochirurgicznych i nie wszyscy klinicyści stosują obecnie anestetyki wziewne w operacjach kardiochirurgicznych.