Wpływ ułożenia na brzuchu na śmiertelność pacjentów z ciężkim i uporczywym zespołem ostrej niewydolności oddechowej (Proseva)

Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) jest ostrą niewydolnością oddechową charakteryzującą się obustronnymi naciekami w płucach widocznymi na przednim zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, stosunkiem ciśnienia tlenu we krwi tętniczej (Pao2) do frakcji wdychanego tlenu (FiO2) wynoszącym 200 lub mniej oraz brakiem dowodów na obecność lewego przedsionka nadciśnienie. Śmiertelność wewnątrzszpitalna pozostaje wysoka: od 40 do 60%. Typowe objawy patologiczne obejmują rozerwanie nabłonka pęcherzyków płucnych, rozlane uszkodzenie pęcherzyków płucnych, błony szkliste i zapalenie płuc. Wymiana gazowa jest poważnie zaburzona, przez co w większości przypadków wymagana jest inwazyjna wentylacja mechaniczna. Wentylacja mechaniczna powinna być rozsądnie ustawiona, aby chronić płuca przed uszkodzeniem płuc związanym z respiratorem (VALI). VALI jest powszechnie postrzegany jako ekspresja dwóch głównych szczepów pęcherzyków płucnych. Dobrze udokumentowanym do tej pory jest nadmierne rozdęcie pęcherzyków płucnych, gdy stosuje się duże objętości oddechowe. Północnoamerykańskie randomizowane badanie kontrolowane (RCT) wykazało, że stosowanie niskich objętości oddechowych (6 ml na kilogram przewidywanej masy ciała) skutkuje 22% spadkiem śmiertelności w porównaniu z dużymi objętościami oddechowymi (12 ml na kilogram przewidywanej masy ciała). Jak sugeruje dodatkowe badanie tego badania, zmniejszone zapalenie płuc jest jednym z czynników przyczyniających się do tego wyniku. Dlatego minimalizowanie VALI jest głównym celem terapeutycznym. Niska objętość płuc VALI jest drugim potencjalnym mechanizmem, choć gorzej udokumentowanym. Oczekuje się, że będzie to wynikiem powtarzających się załamań i ponownego otwierania końcowych jednostek oddechowych. Dane eksperymentalne sugerują, że pozycja na brzuchu może zmniejszyć VALI poprzez homogenizację szczepów płuc. U pacjentów z ARDS proning jest stosowany głównie ze względu na jego zdolność do poprawy wymiany gazowej u 60 do 70% pacjentów. Niemniej jednak w 3 RCT nie udało się wykazać istotnego wpływu na śmiertelność podczas leżenia na brzuchu w trzech sytuacjach klinicznych: 1: ostre uszkodzenie płuc, 2: ostra niewydolność oddechowa z hipoksemią, 3: ARDS. Analiza post hoc jednego z nich zasugerowała wpływ pozycji leżącej na śmiertelność w podgrupie z największą hipoksemią. Ograniczenia badań mogą tłumaczyć brak istotności statystycznej brakiem mocy, heterogenicznością pacjentów, niewystarczającym czasem leżenia na brzuchu, dużymi objętościami oddechowymi. Tylko jeden RCT został specjalnie zaprojektowany dla ARDS. Śmiertelność była o 25% najniższa w ramieniu leżącym, ale różnica ta nie była znacząca ze względu na brak mocy. Tak więc możliwość poprawy przeżywalności pacjentów w ARDS jest nadal kwestią otwartą.