Vliv polohy na břiše na mortalitu u pacientů se závažným a přetrvávajícím syndromem akutní respirační tísně (Proseva)

Syndrom akutní respirační tísně (ARDS) je akutní respirační selhání charakterizované bilaterálními plicními infiltráty na čelní rentgenografii hrudníku, poměrem arteriální kyslíkové tenze (Pao2) k frakci vdechovaného kyslíku (FiO2) 200 nebo méně a absencí důkazů pro levou síň hypertenze. Úmrtnost v nemocnici zůstává vysoká: od 40 do 60 %. Mezi typické patologické nálezy patří narušení alveolárního epitelu, difuzní alveolární poškození, hyalinní membrány a plicní záněty. Výměna plynů je výrazně změněna, což ve většině případů vyžaduje invazivní mechanickou ventilaci. Mechanická ventilace by měla být nastavena uvážlivě, aby byla plíce chráněna před poškozením plic souvisejícím s ventilátorem (VALI). VALI je běžně vnímáno jako vyjádření dvou hlavních alveolárních kmenů. K dnešnímu dni je dobře zdokumentována přílišná distenze alveolů při použití vysokých dechových objemů. Severoamerická randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) prokázala, že použití nízkých dechových objemů (6 ml na kilogram předpokládané hmotnosti) vede k 22% snížení úmrtnosti ve srovnání s vysokými dechovými objemy (12 ml na kilogram předpokládané hmotnosti). Jak naznačuje doplňková studie této studie, jedním z faktorů přispívajících k tomuto výsledku je snížený zánět plic. Proto je minimalizace VALI primárním terapeutickým cílem. Nízký objem plic VALI je druhý potenciální mechanismus, i když méně dobře zdokumentovaný. Očekává se, že bude následkem opakovaného kolapsu a znovuotevření terminálních dýchacích jednotek. Experimentální data naznačují, že pronning může snížit VALI homogenizací plicních kmenů. U pacientů s ARDS se proning používá hlavně díky své schopnosti zlepšit výměnu plynů u 60 až 70 % pacientů. Nicméně 3 RCT neprokázaly významný účinek na mortalitu proning ve třech klinických situacích: 1: akutní poškození plic, 2: hypoxemické akutní respirační selhání, 3: ARDS. Post hoc analýza jednoho z nich naznačila vliv sklonu na mortalitu u nejvíce hypoxemické podskupiny. Omezení ve studiích mohou vysvětlit nedostatek statistické významnosti jako nedostatek výkonu, heterogenita pacientů, nedostatečné trvání sklonu, vysoké dechové objemy. Pouze jeden RCT byl speciálně navržen pro ARDS. Mortalita byla o 25 % nejnižší v paži v poloze na břiše, ale tento rozdíl nebyl významný kvůli nedostatku síly. Schopnost sklonu ke zlepšení přežití pacientů u ARDS je tedy stále otevřenou otázkou.