Effetto della posizione prona sulla mortalità nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto grave e persistente (Proseva)

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è un'insufficienza respiratoria acuta caratterizzata da infiltrati polmonari bilaterali alla radiografia frontale del torace, rapporto tra tensione arteriosa dell'ossigeno (PaO2) e frazione di ossigeno inspirato (FiO2) pari o inferiore a 200 e assenza di evidenza di ipertensione. La mortalità intraospedaliera rimane alta: dal 40 al 60%. I reperti patologici tipici includono la rottura dell'epitelio alveolare, il danno alveolare diffuso, le membrane ialine e l'infiammazione polmonare. Lo scambio di gas è gravemente alterato rendendo necessaria la ventilazione meccanica invasiva nella maggior parte dei casi. La ventilazione meccanica deve essere impostata con giudizio per proteggere il polmone dal danno polmonare associato al ventilatore (VALI). VALI è comunemente visto come l'espressione di due principali ceppi alveolari. Quello ben documentato fino ad oggi è l'eccessiva distensione degli alveoli quando vengono utilizzati volumi correnti elevati. Uno studio nordamericano randomizzato controllato (RCT) ha dimostrato che l'utilizzo di bassi volumi correnti (6 ml per chilo di peso previsto) comporta una riduzione del 22% della mortalità rispetto a volumi correnti elevati (12 ml per chilo di peso previsto). Come suggerito da uno studio accessorio di questo studio, una ridotta infiammazione polmonare è uno dei fattori che contribuiscono a questo risultato. Pertanto, ridurre al minimo il VALI è un obiettivo terapeutico primario. Il basso volume polmonare VALI è il secondo potenziale meccanismo, anche se meno ben documentato. Si prevede che derivi dal collasso ripetuto e dalla riapertura delle unità respiratorie terminali. I dati sperimentali suggeriscono che il proning può ridurre il VALI omogeneizzando i ceppi polmonari. Nei pazienti con ARDS, il proning viene utilizzato principalmente per la sua capacità di migliorare lo scambio di gas nel 60-70% dei pazienti. Tuttavia, 3 RCT non sono riusciti a dimostrare un effetto significativo sulla mortalità per proning in tre situazioni cliniche: 1: danno polmonare acuto, 2: insufficienza respiratoria acuta ipossiemica, 3: ARDS. L'analisi post hoc di uno di essi ha suggerito un effetto del proning sulla mortalità per il sottogruppo più ipossiemico. I limiti degli studi possono spiegare la mancanza di significatività statistica come mancanza di potenza, eterogeneità dei pazienti, durata insufficiente della pronazione, volumi correnti elevati. Solo un RCT è stato specificamente progettato per ARDS. La mortalità era del 25% più bassa nel braccio in posizione prona, ma questa differenza non era significativa a causa della mancanza di potenza. Quindi, la capacità del proning di migliorare la sopravvivenza del paziente in ARDS è ancora una questione aperta.