Effect van buikligging op mortaliteit bij patiënten met ernstig en aanhoudend acuut respiratoir distress-syndroom (Proseva)

Het acute respiratory distress syndrome (ARDS) is een acute respiratoire insufficiëntie die wordt gekenmerkt door bilaterale pulmonale infiltraten op radiografie van de frontale thorax, arteriële zuurstofspanning (Pao2) tot fractie van ingeademde zuurstof (FiO2) ratio van 200 of minder, en afwezigheid van bewijs voor linker atrium hypertensie. De ziekenhuissterfte blijft hoog: van 40 tot 60%. Typische pathologische bevindingen zijn verstoring van het alveolaire epitheel, diffuse alveolaire schade, hyaliene membranen en longontsteking. Gasuitwisseling is ernstig veranderd, waardoor in de meeste gevallen invasieve mechanische ventilatie vereist is. Mechanische beademing moet oordeelkundig worden ingesteld om de long te beschermen tegen beademingsgerelateerde longbeschadiging (VALI). VALI wordt vaak gezien als de uitdrukking van twee belangrijke alveolaire spanningen. De tot nu toe goed gedocumenteerde is over uitzetting van longblaasjes wanneer hoge teugvolumes worden gebruikt. Een Noord-Amerikaanse gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) heeft aangetoond dat het gebruik van lage teugvolumes (6 ml per kilo voorspeld gewicht) resulteert in een 22% lagere mortaliteit in vergelijking met hoge teugvolumes (12 ml per kilo voorspeld gewicht). Zoals gesuggereerd door een aanvullende studie van deze studie, is een verminderde longontsteking een van de factoren die bijdragen aan dit resultaat. Daarom is het minimaliseren van VALI een primair therapeutisch doel. Laag longvolume VALI is het tweede mogelijke mechanisme, hoewel minder goed gedocumenteerd. Het zal naar verwachting het gevolg zijn van herhaalde ineenstorting en heropening van terminale ademhalingseenheden. Experimentele gegevens suggereren dat proning VALI kan verminderen door longspanningen te homogeniseren. Bij ARDS-patiënten wordt proning voornamelijk gebruikt vanwege het vermogen om de gasuitwisseling te verbeteren bij 60 tot 70% van de patiënten. Desalniettemin konden 3 RCT's geen significant effect op de mortaliteit van proning aantonen in drie klinische situaties: 1: acuut longletsel, 2: hypoxemisch acuut ademhalingsfalen, 3: ARDS. Post hoc analyse van een van hen heeft een effect gesuggereerd van proning op mortaliteit voor de meest hypoxemische subgroep. Onderzoeksbeperkingen kunnen een gebrek aan statistische significantie verklaren als gebrek aan kracht, heterogeniteit van patiënten, onvoldoende duur van proning, hoge teugvolumes. Slechts één RCT is specifiek ontworpen voor ARDS. De mortaliteit was 25% het laagst in de arm in buikligging, maar dit verschil was niet significant vanwege gebrek aan kracht. Het vermogen van proning om de overleving van patiënten bij ARDS te verbeteren, is dus nog steeds een open vraag.