Effekt av utsatt posisjonering på dødelighet hos pasienter med alvorlig og vedvarende akutt respiratorisk distress-syndrom (Proseva)

Akutt respiratorisk nødsyndrom (ARDS) er en akutt respirasjonssvikt karakterisert ved bilaterale lungeinfiltrater på frontal thoraxradiografi, arteriell oksygenspenning (Pao2) til brøkdel av innåndet oksygen (FiO2)-forhold på 200 eller mindre, og fravær av bevis for venstre atrie hypertensjon. Dødeligheten på sykehus er fortsatt høy: fra 40 til 60 %. Typiske patologiske funn inkluderer forstyrrelse av det alveolære epitelet, diffus alveolar skade, hyaline membraner og lungebetennelse. Gassutveksling er sterkt endret, noe som krever invasiv mekanisk ventilasjon i de fleste tilfeller. Mekanisk ventilasjon bør være fornuftig innstilt for å beskytte lungen mot respirator-assosiert lungeskade (VALI). VALI blir ofte sett på som uttrykk for to hovedalveolære stammer. Den godt dokumenterte til dags dato er overutvidelse av alveoler når høye tidevannsvolumer brukes. En nordamerikansk randomisert kontrollert studie (RCT) har vist at bruk av lavt tidevannsvolum (6 ml per kilo spådd vekt) resulterer i en 22 % reduksjon i dødelighet sammenlignet med høye tidevannsvolumer (12 ml per kilo spådd vekt). Som antydet av en tilleggsstudie av denne studien, er en redusert lungebetennelse en av de medvirkende faktorene til dette resultatet. Derfor er minimering av VALI et primært terapeutisk mål. Lavt lungevolum VALI er den andre potensielle mekanismen, men mindre godt dokumentert. Det forventes å være et resultat av gjentatt sammenbrudd og gjenåpning av terminale luftveisenheter. Eksperimentelle data tyder på at proning kan redusere VALI ved å homogenisere lungestammer. Hos ARDS-pasienter brukes proning hovedsakelig på grunn av dens evne til å forbedre gassutvekslingen hos 60 til 70 % av pasientene. Ikke desto mindre klarte ikke 3 RCT å vise en signifikant effekt på dødelighet av proning i tre kliniske situasjoner: 1: akutt lungeskade, 2: hypoksemisk akutt respirasjonssvikt, 3: ARDS. Post hoc-analyse av en av dem har antydet en effekt av proning på dødelighet for den mest hypoksemiske undergruppen. Studiebegrensninger kan forklare manglende statistisk signifikans som mangel på kraft, heterogenitet av pasienter, utilstrekkelig varighet av proning, høye tidevannsvolum. Bare én RCT ble spesielt designet for ARDS. Dødeligheten var 25 % lavest i liggende arm, men denne forskjellen var ikke signifikant på grunn av manglende kraft. Så evnen til å prøve å forbedre pasientens overlevelse ved ARDS er fortsatt et åpent spørsmål.