Efecto de la posición prona sobre la mortalidad en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave y persistente (Proseva)

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una insuficiencia respiratoria aguda caracterizada por infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía frontal de tórax, relación entre la tensión arterial de oxígeno (Pao2) y la fracción de oxígeno inspirado (FiO2) de 200 o menos, y ausencia de evidencia de aurícula izquierda. hipertensión. La mortalidad hospitalaria sigue siendo elevada: del 40 al 60%. Los hallazgos patológicos típicos incluyen ruptura del epitelio alveolar, daño alveolar difuso, membranas hialinas e inflamación pulmonar. El intercambio gaseoso se ve severamente alterado por lo que en la mayoría de los casos se requiere ventilación mecánica invasiva. La ventilación mecánica debe ajustarse con criterio para proteger el pulmón de la lesión pulmonar asociada al ventilador (VALI). VALI se ve comúnmente como la expresión de dos cepas alveolares principales. El bien documentado hasta la fecha es la sobredistensión de los alvéolos cuando se utilizan volúmenes corrientes elevados. Un ensayo controlado aleatorizado (ECA) norteamericano ha demostrado que el uso de volúmenes tidales bajos (6 ml por kilo de peso teórico) da como resultado una disminución del 22 % en la mortalidad en comparación con volúmenes tidales altos (12 ml por kilo de peso teórico). Como sugiere un estudio auxiliar de este ensayo, una inflamación pulmonar reducida es uno de los factores que contribuyen a este resultado. Por lo tanto, minimizar VALI es un objetivo terapéutico principal. El volumen pulmonar bajo VALI es el segundo mecanismo potencial, aunque menos documentado. Se espera que sea el resultado del colapso repetitivo y la reapertura de las unidades respiratorias terminales. Los datos experimentales sugieren que la pronación puede reducir VALI al homogeneizar las tensiones pulmonares. En pacientes con ARDS, la pronación se usa principalmente debido a su capacidad para mejorar el intercambio de gases en el 60 al 70% de los pacientes. No obstante, 3 ECA no lograron demostrar un efecto significativo sobre la mortalidad de la pronación en tres situaciones clínicas: 1: lesión pulmonar aguda, 2: insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, 3: SDRA. El análisis post hoc de uno de ellos ha sugerido un efecto del proning sobre la mortalidad para el subgrupo más hipoxémico. Las limitaciones de los estudios pueden explicar la falta de significación estadística como falta de potencia, heterogeneidad de los pacientes, duración insuficiente de la pronación, volúmenes tidales altos. Solo un ECA se diseñó específicamente para SDRA. La mortalidad fue un 25 % más baja en el brazo en decúbito prono, pero esta diferencia no fue significativa debido a la falta de potencia. Por lo tanto, la capacidad de la pronación para mejorar la supervivencia de los pacientes con SDRA sigue siendo una pregunta abierta.