Porównanie refluksu kwaśnego na dwóch poziomach w przełyku przy użyciu kapsułki BRAVO

Objawy i choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego, w szczególności niestrawność i refluks żołądkowy, są częstymi problemami, z jakimi boryka się dorosła populacja Stanów Zjednoczonych. Objawy te często powodują konieczność wykonania endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego, która jest wykonywana w celu wykluczenia chorób anatomicznych. Ponadto objawy te mogą wiązać się z powikłaniami, takimi jak nadżerkowe zapalenie przełyku, przełyk Barretta, choroba wrzodowa żołądka i rak żołądka. Rola i poziom kwasu (poziomy pH) u pacjentów z tymi objawami były słabo określone we wcześniejszych badaniach, ponieważ używali oni systemów pH opartych na cewnikach, które zapewniały zapisy tylko przez 24 godziny, tylko w jednym miejscu w przełyku lub żołądku i wiąże się z dyskomfortem pacjenta, co prowadzi do niespójnych wyników. W ramach tego projektu pilotażowego podjęta zostanie próba zbadania poziomu narażenia na działanie kwasu w dystalnej części przełyku i proksymalnej części żołądka pacjentów oraz skorelowanie go z objawami.

Wiele osób w świecie zachodnim cierpi na zgagę, zarzucanie kwasu, ból brzucha (niestrawność) lub zaburzenia rytmu wypróżnień; nawet jedna osoba na dwie w przekrojowych badaniach populacyjnych zgłasza takie objawy. Refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) jest prawdopodobnie najczęstszą przewlekłą chorobą populacji świata zachodniego. Zgłoszona częstość występowania objawowej GERD wahała się średnio od 15% do 25%. Podobnie niestrawność jest częstym schorzeniem w populacji ogólnej; zgłaszany zakres rozpowszechnienia w populacjach wynosi 15-40%. Większość pacjentów ma niestrawność czynnościową (lub niewrzodową), ponieważ nie ma żadnego strukturalnego wyjaśnienia swoich objawów, takich jak choroba wrzodowa lub refluksowe zapalenie przełyku. Jednak biorąc pod uwagę znaczną zachorowalność i absencję w pracy związaną z tą chorobą, patogeneza i leczenie pacjentów z niestrawnością nadal wymaga dalszych badań. Potrzebne są zatem badania w celu określenia długoterminowego wpływu tych objawów na koszty opieki zdrowotnej, ale w perspektywie krótkoterminowej w celu określenia korelacji objawów z poziomem kwasu i narażeniem na kwas.

Choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego i rejestrowanie pH: Ciągłe rejestrowanie pH przełyku jest szeroko stosowane do badania GERD i jego leczenia (5). Rejestracje pH żołądka są rzadziej stosowane klinicznie, ale monitorowanie pH żołądka było wykorzystywane do farmakologicznego porównania różnych środków przeciwwydzielniczych. Ciągłe zapisy pH w przełyku i żołądku są zwykle wyświetlane jako wykresy pH w czasie lub jako procent czasu z pH powyżej lub poniżej określonej wartości (często 4,0).

Chociaż nie ma wątpliwości, że kwaśność soku żołądkowego jest bezpośrednio zaangażowana w patogenezę GERD, związki między kwasowością żołądka i przełyku nie są jasne. Brak koncentracji na kwasie żołądkowym może wiązać się z powszechnym przekonaniem, że wydzielanie kwasu żołądkowego jest zwykle normalne w GERD. Wyraźne wzorce kwasowości przełyku w GERD były wcześniej zgłaszane. Istnieje wyraźny związek między tymi deskryptorami a obecnymi wynikami zintegrowanej kwasowości przełyku. Wcześniejsze analizy oparte na pH dobrze skorelowały stopień zapalenia przełyku z ekspozycją na kwas, ale kwasowość żołądkowa została nieco zaniedbana jako główny wyznacznik narażenia przełyku na kwas w GERD, poza obserwacjami, że hamowanie kwasu może zmniejszyć ekspozycję przełyku na kwas. Hirschowitz zgłosił podstawowe i stymulowane pentagastryną wydzielanie kwasu żołądkowego w zapaleniu przełyku porównywalne z nieokreślonymi stanami medycznymi bez zapalenia przełyku. Inni jednak zgłaszali zwiększone podstawowe, szczytowe lub maksymalne wydzielanie kwasu żołądkowego w GERD w porównaniu ze zdrowymi osobami. W badaniach refluksu żołądkowo-przełykowego elektroda pH przełyku jest tradycyjnie umieszczana powyżej proksymalnej granicy dolnego zwieracza przełyku (LES). Konwencję tę przyjęto wcześnie, aby uniknąć wślizgiwania się elektrody do żołądka podczas połykania, gdy przełyk skraca się o 2-3 cm. W konsekwencji konwencjonalnie umieszczona elektroda wykryje cofanie się kwasu do dystalnej części przełyku tylko wtedy, gdy osiągnie ten punkt 5 cm powyżej LES. Jeśli ekspozycja na kwas najbardziej dystalnej części przełyku i proksymalnej części żołądka jest większa niż w konwencjonalnym punkcie pomiarowym proksymalnie do LES, może to mieć znaczenie kliniczne. Ten refluks w dystalnej części przełyku i proksymalnej części żołądka może wyjaśniać wysoką częstość występowania metaplazji i nowotworu najbardziej dystalnej części przełyku w populacji ogólnej.

Wcześniejsze badania u pacjentów z niestrawnością wykazały albo prawidłowy poziom pH, albo lekko podwyższony poziom w żołądku. Korelacja między objawami a poziomem kwasu została przetestowana tylko w kilku wcześniejszych badaniach. Najbardziej dystalna część przełyku i połączenie żołądkowo-przełykowe narażone są na znaczne ilości kwasu żołądkowego, nawet u osób bez refluksu i objawów dyspeptycznych. Ma to znaczenie nie tylko dla zrozumienia patofizjologii tych chorób, ale także dla leczenia lekami hamującymi wydzielanie kwasu solnego. Brakuje danych na temat korzyści płynących ze skutecznego hamowania wydzielania kwasu za pomocą inhibitorów pompy protonowej w niestrawności. W dwóch dużych, wieloośrodkowych badaniach klinicznych z podwójnie ślepą próbą, BOND i OPERA, pacjentów (n=1262) z dyspepsją czynnościową przydzielono losowo do czterech tygodni leczenia omeprazolem w dawce 20 mg lub 10 mg raz na dobę lub placebo. Pierwszorzędową zmienną skuteczności był całkowity brak objawów. Badanie BOND, ale nie OPERA, wykazało znaczącą przewagę omeprazolu nad placebo. Łącząc badania BOND i OPERA, całkowite złagodzenie objawów osiągnięto u 38,2% z grupy otrzymującej 20 mg omeprazolu (p=0,002) i u 36,0% z grupy otrzymującej 10 mg omeprazolu (p=0,02). w porównaniu z 28,2% w grupie placebo, co sugeruje, że tłumienie kwasu może odgrywać rolę w leczeniu tych objawów. Jednak przed przeprowadzeniem przyszłych badań dotyczących leczenia ważna będzie korelacja objawów występujących u pacjentów z poziomami pH w przełyku i żołądku.

Obecna praktyka pomiaru pH w przełyku i żołądku: Obecny 24-godzinny system pH oparty na cewniku obejmuje umieszczenie cewnika w przełyku i żołądku przez nozdrze. Na końcu cewnika znajdują się czujniki do pomiaru pH w przełyku i żołądku. Pacjent jest następnie odsyłany do domu (po założeniu cewnika, końcówka wychodzi z jednego nozdrza) i otrzymuje pudełko do pomiaru ekspozycji na pH. Jest to niewygodne dla pacjenta, prowadzi do zmiany jego codziennych czynności, diety itp., a uzyskane dane prawdopodobnie nie odzwierciedlają jego „codziennych nawyków”. Ponadto, ponieważ cewnik jest wprowadzany na ślepo do przełyku i żołądka, dokładna lokalizacja pomiaru pH prawdopodobnie nie jest dokładna.

System pH Bravo: System pH Bravo (zatwierdzony przez FDA) to nowatorski bezprzewodowy system testowania oparty na kapsułach, który umożliwia umieszczenie kapsułki wielkości ziarna fasoli w przełyku lub żołądku po wykonaniu endoskopii. To mocowanie jest wspomagane za pomocą małego klipsa, który następnie odłącza się i przechodzi przez pacjenta w stolcu. Wstępne badania z użyciem tej kapsułki Bravo pH wykazały dobrą tolerancję jej stosowania, obecność wyników 48-godzinnych oraz dobrą korelację z terapią zmniejszającą wydzielanie kwasu u tych pacjentów. Badanie poziomu narażenia na działanie kwasów w żołądku i dystalnej części przełyku u pacjentów z chorobami górnego odcinka przewodu pokarmowego i ich objawami, szczególnie u osób z niestrawnością i refluksem żołądkowym przy użyciu nowego systemu pH.

Projekt badania: Pacjenci zgłaszający się na oddział endoskopii gastroenterologicznej z powodu objawów ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego zostaną zaproszeni do udziału w badaniu. Objawy pacjenta zostaną dokładnie odnotowane za pomocą standardowych i zatwierdzonych kwestionariuszy. Wszyscy pacjenci zostaną poddani standardowej endoskopii górnej. Dane demograficzne pacjenta, w tym wiek, płeć, pochodzenie etniczne, zostaną odnotowane. Odnotowane zostaną wyniki badania endoskopowego górnej części gardła, takie jak obecność przepukliny rozworu przełykowego, erozyjne zapalenie przełyku, choroba wrzodowa, infekcja H. pylori i rak. Po zakończeniu zabiegu endoskopowego, po endoskopowym ustaleniu punktów orientacyjnych, dwie kapsułki Bravo pH zostaną umieszczone w dystalnej części przełyku i bliższej części żołądka. Pacjenci otrzymają pojedynczy rejestrator pH i zostaną poproszeni o powrót do laboratorium oddziału Gastroenterologii, 24-48 godzin po umieszczeniu. Pacjenci będą zachęcani do kontynuowania rutynowych czynności, w tym posiłków. Pod koniec badania wypełnią drugi kwestionariusz dotyczący dyskomfortu, jakiego mogli doświadczyć podczas stosowania kapsułki Bravo. Następnie zostaną zarejestrowane dane dotyczące poziomów ekspozycji na kwas w miejscach w przełyku i żołądku, danych demograficznych pacjenta i komfortu.

Ocena bezpieczeństwa: Pacjenci, którzy przeszli Bravo w poprzednich badaniach, zgłaszali dyskomfort w klatce piersiowej, ból w klatce piersiowej, ból brzucha i nudności. Nie zgłoszono żadnych poważnych powikłań. Nie ma więc istotnego ryzyka dla pacjenta poddawanego zabiegowi, z wyjątkiem standardowej endoskopii, na którą został już wyznaczony.