Jämförelse av sura uppstötningar på två nivåer i matstrupen med BRAVO-kapseln

Övre gastrointestinala symtom och sjukdomar, särskilt dyspepsi och sura uppstötningar är vanliga problem som den vuxna amerikanska befolkningen står inför. Dessa symtom kräver ofta en övre gastrointestinal endoskopi, som utförs för att utesluta anatomiska sjukdomar. Dessutom kan dessa symtom associeras med komplikationer såsom erosiv esofagit, Barretts matstrupe, magsår och magcancer. Rollen och nivån av syra (pH-nivåer) hos patienter som uppvisar dessa symtom har varit dåligt definierade i tidigare studier eftersom de har använt kateterbaserade pH-system som endast gav inspelningar under 24 timmar, på endast en enda plats i matstrupen eller magen , och har associerats med patientens obehag som leder till inkonsekventa resultat. Detta pilotprojekt kommer att försöka studera nivån av syraexponering i den distala matstrupen och proximala magsäcken hos patienter och korrelera den med deras symtom.

Många individer i västvärlden besväras av halsbränna, sura uppstötningar, buksmärtor (dyspepsi) eller avföringsrubbningar; upp till en av två försökspersoner i befolkningsbaserade tvärsnittsstudier rapporterar sådana symtom. Gastro-esofageal reflux (GERD) är förmodligen den vanligaste kroniska sjukdomen hos befolkningen i västvärlden. Den rapporterade prevalensen av symtomatisk GERD har varierat i genomsnitt från 15 % till 25 %. På liknande sätt är dyspepsi ett vanligt tillstånd i den allmänna befolkningen; det rapporterade prevalensintervallet i populationer är 15-40 %. Majoriteten av patienterna har funktionell (eller icke-ulcus) dyspepsi genom att de inte har någon underliggande strukturell förklaring till sina symtom, såsom magsår eller refluxesofagit. Men med tanke på den betydande sjuklighet och frånvaro från arbete som är förknippad med tillståndet, kräver patogenesen och behandlingen av patienter med dyspepsi fortfarande ytterligare forskning. Studier behövs därför för att fastställa de långsiktiga effekterna av dessa symtom på sjukvårdskostnaderna men på kort sikt för att fastställa symtomens samband med syranivåer och syraexponering.

Övre gastrointestinala sjukdomar och pH-registrering: Kontinuerliga pH-registreringar i matstrupen används i stor utsträckning för att studera GERD och dess behandling (5). Magsäckens pH-registreringar används mindre kliniskt, men övervakning av magsäckens pH har använts för farmakologisk jämförelse av olika antisekretoriska medel. Kontinuerliga pH-registreringar i matstrupen och magsäcken visas vanligtvis som grafer över pH mot tid eller som en procentandel av tiden med pH över eller under ett visst värde (ofta 4,0).

Även om det inte råder någon tvekan om att surhet i magsäcken är direkt involverad i GERD-patogenes, är sambanden mellan surhet i magsäcken och matstrupen inte tydliga. Brist på fokus på magsyra kan relatera till den allmänna uppfattningen att magsyrautsöndringen vanligtvis är normal vid GERD. Distinkta mönster av esofagussyra i GERD har tidigare rapporterats. Det finns ett tydligt samband mellan dessa deskriptorer och de nuvarande fynden av integrerad esofagussyra. Tidigare pH-baserade analyser har bra korrelerat esofagitgraden med syraexponering, men magsyran har försummats något som den huvudsakliga bestämningsfaktorn för exponering av esofagussyra vid GERD bortsett från observationer att syrahämning kan minska esofagussyraexponeringen. Hirschowitz rapporterade basal och pentagastrin-stimulerad magsyrasekretion vid esofagit jämförbar med ospecificerade medicinska tillstånd utan esofagit. Andra har dock rapporterat ökad basal, topp eller maximal magsyrasekretion vid GERD jämfört med friska försökspersoner. I studier av gastro-esofageal reflux är esofagus pH-elektroden traditionellt placerad ovanför den proximala gränsen för den nedre esofagusfinktern (LES). Denna konvention antogs tidigt för att undvika att elektroden glider in i magen under sväljning när matstrupen förkortas med 2-3 cm. Som en konsekvens kommer en konventionellt placerad elektrod endast att detektera sura uppstötningar i den distala matstrupen om den når denna punkt 5 cm ovanför LES. Om syraexponeringen av den mest distala matstrupen och proximala magsäcken är större än den för den konventionella mätpunkten proximalt till LES, kan det ha klinisk betydelse. Denna reflux i den distala matstrupen och den proximala magsäcken kan förklara den höga förekomsten av metaplasi och neoplasi i den mest distala matstrupen som förekommer i den allmänna befolkningen.

Tidigare studier på patienter med dyspepsi har visat antingen normala pH-nivåer eller lätt förhöjda nivåer i magen. Korrelationen mellan symtomen och syranivåerna har testats endast i ett fåtal tidigare studier. Den mest distala matstrupen och den gastroesofageala förbindelsen exponeras för betydande mängder magsyra, även hos personer utan reflux eller dyspeptiska symtom. Detta är viktigt för att inte bara förstå patofysiologin för dessa sjukdomar utan också för behandling med syraundertryckande medicin. Data saknas om fördelarna med effektiv syrahämning med protonpumpshämmare vid dyspepsi. I två stora, dubbelblinda multicenterstudier, BOND och OPERA, randomiserades patienter (n=1262) med funktionell dyspepsi till fyra veckors behandling med omeprazol 20 mg eller 10 mg en gång dagligen, eller placebo. Den primära effektvariabeln var fullständig frånvaro av symtom. BOND men inte OPERA-studien visade en signifikant fördel med omeprazol jämfört med placebo. Genom att slå samman BOND- och OPERA-studierna uppnåddes fullständig lindring av symtomen hos 38,2 % av 20 mg omeprazolgruppen (p=0,002) och i 36,0 % av 10 mg omeprazolgruppen (p=0,02) jämfört med 28,2 % i placebogruppen, vilket tyder på att syraundertryckning kan spela en roll vid behandlingen av dessa symtom. Innan framtida behandlingsstudier genomförs kommer emellertid korrelation av patientsymptom med nivåer av pH-nivåer i matstrupen och magen att vara viktig.

Nuvarande praxis för att mäta pH i matstrupen och magsäcken: Det nuvarande kateterbaserade 24-timmars pH-systemet innebär att en kateter placeras i matstrupen och magsäcken via näsborren. Kateterns spets har sensorer för att mäta pH i matstrupen och magsäcken. Patienten skickas sedan hem (efter att katetern är placerad, spetsen kommer ut ur ena näsborren) och får en låda som mäter pH-exponering. Detta är obehagligt för patienten, vilket leder till förändringar i deras dagliga aktiviteter, kost etc. med resulterande data som förmodligen inte reflekterar deras "dagliga vanor". Dessutom, eftersom katetern förs blint in i matstrupen och magen, är den exakta platsen för pH-mätningen förmodligen inte korrekt.

Bravo pH-systemet: Bravo pH-systemet (godkänd av FDA) är ett nytt kapselbaserat och trådlöst testsystem, som gör att en kapsel, storleken på en kidneyböna, kan fästas i matstrupen eller magsäcken när endoskopin har utförts. Denna infästning underlättas med hjälp av en liten klämma, som sedan lossnar och förs genom patienten i avföringen. Preliminära studier med denna Bravo pH-kapsel har visat god tolerabilitet att använda denna, närvaro av 48-timmarsresultat samt god korrelation med syraundertryckande terapi hos dessa patienter. Att studera nivån av syraexponering i magsäcken och den distala matstrupen hos patienter med övre gastrointestinala sjukdomar och symtom, speciellt hos dem med dyspepsi och sura uppstötningar med hjälp av ett nytt pH-system.

Studiedesign: Patienter som presenterar sig för gastroenterologiska endoskopienheten för övre gastrointestinala symtom kommer att bjudas in att delta i studien. Patientens symtom kommer att noteras noggrant med hjälp av standardiserade och validerade frågeformulär. Alla patienter kommer att genomgå standard övre endoskopi. Patientdemografin inklusive ålder, kön, etnicitet kommer att noteras. Fynden vid tidpunkten för övre endoskopi såsom förekomst av hiatalbråck, erosiv esofagit, sårsjukdom, H. pylori-infektion och cancer kommer att registreras. Efter att den endoskopiska proceduren är över kommer två Bravo pH-kapslar att placeras i den distala matstrupen och den proximala magsäcken efter att landmärkena har bestämts endoskopiskt. Patienterna kommer att förses med en enda pH-skrivare och kommer att bli ombedd att återvända till Gastroenterology-enhetens lab, 24-48 timmar efter placeringen. Patienterna kommer att uppmuntras att fortsätta med sin rutinaktivitet inklusive måltider. De kommer att fylla i ett andra frågeformulär i slutet av studien angående eventuellt obehag som de kan ha upplevt med Bravo-kapseln. Data kommer sedan att registreras om nivåerna av syraexponering på platserna i matstrupen och magen, patientdemografi och komfort.

Säkerhetsutvärdering: Patienter som har genomgått Bravo i tidigare studier har rapporterat obehag i bröstet, bröstsmärtor, buksmärtor och illamående. Inga större komplikationer har rapporterats. Det finns alltså ingen betydande risk för patienten som genomgår ingreppet, förutom den för standardendoskopin, för vilken de redan har planerats.