Zainteresowanie cytrynianem klomifenu u pacjentów z nieobturacyjną azoospermią na liczbę plemników (CLOMINOA)

W przypadku braku plemników w nasieniu (azoospermia) nie ma szans na naturalne ojcostwo. Występuje u około 1% mężczyzn i jest spowodowana niedrożnością dróg nasiennych (zaporowa azoospermia (OA)) w 1/3 przypadków lub niewydolnością spermatogenezy (niezatykająca azoospermia (NOA)) w 2 /3 przypadków. Jak dotąd żadna terapia medyczna nie dowiodła swojej skuteczności w indukowaniu spermatogenezy w przypadku NOA.

Rozwój docytoplazmatycznej iniekcji plemnika (ICSI) w 1992 roku umożliwił uzyskanie ciąży z niewielkiej liczby plemników. W następnym roku plemniki jąder zostały wyekstrahowane z tkanki jąder uzyskanej chirurgicznie w przypadkach OA, umożliwiając ojcostwo mężczyznom z azoospermią. W przypadku NOA TESE pozwoliło na uzyskanie niewielkiej liczby plemników w nieoczekiwanej liczbie przypadków. Wykazano, że spermatogeneza pozostaje aktywna w rzadkich odcinkach kanalików nasiennych, zjawisko to nazywane jest spermatogenezą ogniskową, co pozwala na ekstrakcję plemników jąder o średniej SRR na poziomie 50% i uzyskanie ciąży metodą ICSI. W ten sposób TESE-ICSI zrewolucjonizowało rokowanie w przypadku NOA, jednak w połowie przypadków NOA nie pobrano nasienia i pozostało ono sterylne. Ponieważ dawstwo i adopcja nasienia są nie do przyjęcia dla kilku z tych par, istnieje realne zapotrzebowanie na dodatkowe leczenie.

Obecnie dyskutowane są dwa sposoby zwiększenia szans na ojcostwo w przypadku NOA:

1. Przejdź do drugiej próby TESE. Ponieważ pierwsza próba mogła ominąć ognisko aktywnej spermatogenezy, szansa na dodatni wynik TESE w drugiej próbie nie jest równa zeru. Przeglądając kilka artykułów opublikowanych na ten temat, SRR dla drugiej próby, po pierwszej negatywnej próbie, wynosił średnio 25%.
2. Opierając się na obniżeniu produkcji testosteronu w jądrach w przypadku NOA i potencjalnym zwiększeniu ogniskowej spermatogenezy przez gonadotropiny, opublikowano nieliczne doniesienia o terapii hormonalnej w przypadku NOA, które sugerowały pozytywny efekt terapii hormonalnej.

To skłoniło nas do opracowania tego badania klinicznego w celu zbadania wpływu cytrynianu klomifenu w porównaniu z placebo na wyniki drugiego TESE w NOA.

Wyniki terapii hormonalnej w przypadku NOA były niejednorodne i słabej jakości metodologicznej, żadna nie była randomizowana w porównaniu z placebo: antyaromatazy lub gonadotropiny podawane przed pierwszym TESE lub drugim TESE dawały pozytywne wyniki. Hussein i wsp. w 2013 roku zasugerowali pozytywny wpływ cytrynianu klomifenu (CC), podanego przed pierwszym TESE (57% grupy leczonej CC w porównaniu z 33,6% w grupie nieleczonej), ale z rezygnacją pacjenta z pozytywnym wynikiem badania nasienia. Jednak w tych pozytywnych badaniach wielkość próbek była mała lub wybrani pacjenci na podstawie statusu hormonalnego lub kryteriów histologicznych sugerujących podgrupę korzystnej NOA. Nie ma zatem silnej oceny zainteresowania leczeniem hormonalnym NOA po ujemnym pierwszym tese.

Badacze postanowili ocenić wpływ CC, najbardziej przekonującej i wygodnej terapii hormonalnej, u pacjentów z ujemnym pierwszym testem TESE dla NOA. Najważniejsze jest, aby wiedzieć, czy CC może zwiększyć SRR drugiego TESE, czyli ostateczną możliwość posiadania własnego dziecka dla tych pacjentów.