Interés del citrato de clomifeno en pacientes con azoospermia no obstructiva sobre la cantidad de espermatozoides (CLOMINOA)

En ausencia de espermatozoides en el semen (azoospermia), no hay posibilidad de paternidad natural. Se encuentra en aproximadamente el 1% de los hombres y se debe a una obstrucción de las vías seminales (azoospermia obstructiva (OA)) en 1/3 de los casos, o a una falla espermatogénica (azoospermia no obstructiva (NOA)) en 2 /3 de los casos. Hasta la fecha, ningún tratamiento médico ha demostrado su eficacia para inducir la espermatogénesis en caso de NOA.

El desarrollo de la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) en 1992 permitió obtener embarazos a partir de un pequeño número de espermatozoides. Al año siguiente, se extrajeron espermatozoides testiculares de tejido testicular obtenido quirúrgicamente en casos de OA, lo que permitió la paternidad de hombres azoospérmicos. En el caso de NOA, TESE permitió obtener pocos espermatozoides en un número inesperado de casos. Se demostró que la espermatogénesis permanece activa en raras porciones de los túbulos seminíferos, fenómeno denominado espermatogénesis focal, que permite extraer espermatozoides testiculares con una SRR promedio del 50%, y obtener embarazo por ICSI. Así, TESE-ICSI revolucionó el pronóstico de NOA, sin embargo, a la mitad de los casos de NOA no se les extrajo semen y permanecieron estériles. Dado que la donación de esperma y la adopción son inaceptables para varias de estas parejas, existe una demanda real de tratamiento adicional.

Actualmente se discuten dos formas de mejorar las posibilidades de paternidad en caso de NOA:

1. Proceda a un segundo intento de TESE. Dado que el primer intento podría haber perdido un foco de espermatogénesis activa, la posibilidad de un segundo TESE positivo no es nula. Revisando los pocos artículos publicados sobre este tema, el SRR para el segundo intento, después de un primer intento negativo, promedió 25%.
2. Con base en la disminución de la producción de testosterona dentro de los testículos en caso de NOA y el aumento potencial de la espermatogénesis focal por las gonadotropinas, se han publicado pocos informes de terapia hormonal en caso de NOA y sugirieron un efecto positivo de la terapia hormonal.

Esto nos impulsó a desarrollar este ensayo clínico para investigar el efecto del citrato de clomifeno frente al placebo en los resultados de un segundo TESE en NOA.

Los resultados de la terapia hormonal en caso de NOA fueron heterogéneos y de mala calidad metodológica, ninguno fue aleatorizado versus placebo: Antiaromatasas o Gonadotropinas administradas antes del primer TESE o el segundo TESE dieron resultados positivos. Hussein et al en 2013, sugirieron un efecto positivo del citrato de clomifeno (CC), administrado antes del primer TESE (57% del grupo tratado con CC versus 33,6% del grupo no tratado) pero con abandono del paciente positivo al análisis de semen. Sin embargo, en estos estudios positivos, los tamaños de muestra fueron pequeños o pacientes seleccionados según el estado hormonal o los criterios histológicos que sugerían un subgrupo de NOA favorable. Por lo tanto, no existe una fuerte evaluación del interés del tratamiento hormonal en NOA, después de un primer TESE negativo.

Los investigadores decidieron evaluar el efecto del CC, el tratamiento hormonal más convincente y conveniente, en pacientes con primer TESE negativo para NOA. Es de principal interés saber si CC podría mejorar la SRR de un segundo TESE, esa es la posibilidad final de tener un hijo propio para estos pacientes.