Suche igłowanie w połączeniu piersiowo-lędźwiowym na podstawie pomiarów sympatycznego odpływu i elastyczności

Chociaż DN jest coraz częściej stosowany w leczeniu zaburzeń układu mięśniowo-szkieletowego, nadal nie ma zgody co do ścieżek, na których działa. Badania nad neurofizjologicznymi skutkami DN wzrosły w ciągu ostatnich 10 lat, jednak wiele na temat leczenia jest nadal słabo poznane. Lepsze zrozumienie mechanizmów neurofizjologicznych, na które działa DN, oraz tego, jak wpływa na struktury odległe od miejsca leczenia, może prowadzić do lepszych wyborów działań terapeutycznych i potencjalnie lepszych wyników.

Wiele badań dotyczyło wpływu mobilizacji stawów lub manipulacji na współczulny układ nerwowy (SNS), ale mniej badań dotyczyło wpływu DN. Spośród badań dotyczących mobilizacji stawów, duży procent zbadał leczenie odcinka szyjnego kręgosłupa, w szczególności C5, i przetestował wyniki związane z WUN w odcinku szyjnym kręgosłupa, górnym odcinku piersiowym kręgosłupa i kończynach górnych (UE). Współczulne włókna nerwowe zaopatrujące kończyny dolne (LE) pochodzą z T10-L2, a przyszłe badania powinny zbadać wpływ na LE, gdy leczone jest bezpośrednie połączenie współczulne.

W tej chwili istnieje niewiele badań dotyczących terapii manualnej kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego (TL) i jej wpływu na LE. Kręgosłup piersiowy jest źródłem prawie całego odpływu WUN do kończyn i dlatego nie należy go pomijać jako potencjalnie „cichego” czynnika przyczyniającego się do dysfunkcji układu mięśniowo-szkieletowego w kończynach.

Cele tego badania to:

1. Aby określić ilościowo wielkość odpowiedzi WUN na DN na połączeniu TL u pacjentów z bólem krzyża i zmniejszoną długością ścięgna podkolanowego, przy użyciu ważnych miar aktywności WUN.
2. Opisanie wpływu DN w połączeniu TL na długość mięśnia zarówno lokalnego, jak i odległego od miejsca leczenia.
3. Aby określić, czy DN do połączenia TL ma znacznie większy segmentowy efekt sympatyczno-pobudzający niż efekt pozasegmentowy, mierzony progiem ucisku i bólu (PPT) w LE i UE.
4. Aby określić, czy natychmiastowe zmiany w aktywności WUN po DN są związane z klinicznie znaczącymi wynikami w 24-godzinnej obserwacji.

Pytania badawcze do tego badania to:

1. Jakie są różnice we wskaźnikach aktywności WUN, takich jak zmienność rytmu serca (HRV), aktywność elektrodermalna (EDA), temperatura skóry (ST) i PPT LE, gdy DN lub pozorowana DN jest wykonywana na połączeniu TL u osób z ból krzyża i zmniejszona długość ścięgna podkolanowego?
2. Jak DN do połączenia TL wpływa na mięsień przykręgosłupowy odcinka lędźwiowego i długość ścięgna podkolanowego u osób z bólem krzyża i zmniejszoną długością ścięgna podkolanowego?
3. Jak daleko wznosi się odpowiedź współczulno-pobudzająca, gdy DN jest wykonywany na połączeniu TL u pacjentów z bólem krzyża i zmniejszoną długością ścięgna podkolanowego?
4. Czy natychmiastowe zmiany w aktywności WUN korelują z większą poprawą kliniczną w krótkoterminowej obserwacji, mierzoną za pomocą oceny bólu, globalnej oceny zmian (GRC) i Oswestry Disability Index (ODI)?

Hipotezy dla tego badania są następujące:

H1: DN spowoduje większą odpowiedź SNS niż pozorowana DN, mierzona za pomocą HRV, ST, EDA i PPT w LE.

H2: Pacjenci, którym podano DN do połączenia TL, uzyskają większą poprawę w pomiarach od czubka palca do podłogi (FTF), uniesienia prostej nogi (SLR) i wyprostu kolana (KE) od linii podstawowej niż osoby, które otrzymały pozorowane DN.

H3: DN do złącza TL stworzy większy efekt sympatyczno-pobudzający w LE w porównaniu z UE, jak zmierzono za pomocą PPT.

H4: Istnieje związek między natychmiastowymi zmianami odpływu współczulnego, mierzonym stosunkiem HRV o niskiej częstotliwości (LF) do wysokiej częstotliwości (HF) bezpośrednio po DN lub pozorowanej DN, a GRC, ODI i bólem w 24-godzinnej obserwacji w górę.

Propozycja badań została sprawdzona i zatwierdzona przez Institutional Review Board (IRB) Nova Southeastern University. Pacjenci będą rekrutowani za pośrednictwem ogłoszeń umieszczanych w przychodniach fizjoterapeutycznych w hrabstwach Montgomery i Frederick w stanie Maryland. Analizę mocy przeprowadzono a priori przy użyciu G Power (wersja 3.1.9.3). Obliczenia wielkości próby oparto na pierwotnym wyniku aktywności WUN, a PPT wybrano jako pierwszorzędowy punkt końcowy, ponieważ istnieje najwięcej dostępnych danych dotyczących PPT po leczeniu DN. Na podstawie ustaleń dotyczących zmian PPT po tej samej stronie, dokonanych przez Salom-Moreno i wsp. w porównaniu z grupą kontrolną, 27 osób w każdej grupie (łącznie 54 osób) będzie wymaganych do wykrycia wielkości efektu 0,8 w PPT między dwiema grupami z poziom alfa 0,05 przy potędze 0,8. Osoby badane będą przyjmowane kolejno, a gromadzenie danych będzie kontynuowane do momentu osiągnięcia żądanej liczby osób.

Po przybyciu do kliniki asystent naukowy potwierdzi, że jedna kończyna ma większe lub równe 15o ograniczenie ścięgna podkolanowego w R1 i R2. Jeśli obie kończyny spełniają kryteria uczestnictwa, do analizy zostanie wykorzystana kończyna o największym ograniczeniu. Pacjenci wypełnią formularz danych uczestnika, świadomą zgodę z pomocą głównego badacza w razie potrzeby, numeryczną skalę oceny bólu (NPRS) i ODI. NPRS jest często używaną skalą do ilościowego określania bólu. NPRS to 11-punktowa skala z kotwicami „brak bólu” i „najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić”. ODI jest jedną z najczęściej stosowanych skal niepełnosprawności dla pacjentów z bólem krzyża. Stwierdzono, że jest to korzystna miara objawów w zakresie od łagodnych do ciężkich.20 Doskonałą niezawodność testu-powtórnego testu wykazano po 24 godzinach (r=0,99) i 4 dni (r=0,91) obserwacji, a wiarygodność testu-powtórnego testu maleje wraz ze wzrostem długości czasu przed kontynuacją.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy leczenia lub grupy pozorowanego nakłuwania. Randomizacja nastąpi przy użyciu prostej metody nieprzezroczystych kopert zapieczętowanych kartami katalogowymi wskazującymi przydzieloną wewnątrz nich grupę. Kiedy pacjent przybywa i kończy wstępną pracę papierkową, główny badacz wybierze i otworzy kopertę. Asystent badawczy będzie zaślepiony na grupę każdego badanego i wykona wszystkie podstawowe pomiary. Pomiary te będą obejmować test PPT, FTF, KE i SLR.

PPT będzie mierzone za pomocą cyfrowego algometru firmy Wagner (Wagner Instruments, Greenwich, CT, USA) i będzie mierzone w kilogramach. Każdy pacjent zostanie poinstruowany, aby powiedzieć „stop”, gdy ucisk stanie się „lekko nieprzyjemnym bólem”. Zarejestrowane zostanie maksymalne ciśnienie w momencie, gdy osoba badana powie „stop”. Zapisana zostanie średnia z trzech prób.

Test FTF ocenia całkowitą ruchomość zgięcia tułowia i zostanie przeprowadzony w taki sam sposób, jak Perret i wsp. w ich badaniu ważności i wiarygodności. Osoba badana stanie bez butów na platformie o wysokości 20 cm ze złączonymi stopami. Utrzymując całkowicie wyprostowane kolana, ramiona i palce, osoba badana pochyli się do przodu tak daleko, jak to możliwe, a pionowa odległość między czubkiem środkowego palca a platformą zostanie zarejestrowana. Wykazano, że test FTF ma doskonałą rzetelność wewnątrz oceniającego (ICC=0,99). Do analizy zostanie wykorzystana średnia z 3 prób.

Cyfrowe inklinometry Baseline® będą wykorzystywane do pomiaru KE i SLR. SLR będzie mierzony w pozycji leżącej z całkowicie wyprostowanym kolanem i kostką w pozycji spoczynkowej. Inklinometr zostanie umieszczony w punkcie środkowym między guzowatością kości piszczelowej a dystalnym końcem kości piszczelowej i zabezpieczony paskiem na rzep. Pacjenci zostaną poinstruowani, aby przez cały czas utrzymywać kończynę przeciwstronną w kontakcie ze stołem zabiegowym. Kontralateralna kończyna i miednica nie zostaną ustabilizowane, ponieważ badania wykazały, że stabilizacja nie wpływa na miary niezawodności SLR. Badający zapisze liczbę stopni odchylenia do momentu wyczucia pierwszego oporu (R1), a następnie liczbę stopni przy maksymalnym, bezbolesnym uniesieniu (R2). Zapisana zostanie średnia z trzech prób.

KE będzie mierzona w pozycji leżącej, podobnie jak Mason i wsp. w badaniu z 2016 roku. Jeden inklinometr będzie używany do utrzymania zgięcia stawu biodrowego pod kątem 90o, podczas gdy drugi inklinometr zostanie zakotwiczony w punkcie środkowym między guzowatością kości piszczelowej a dystalnym końcem kości piszczelowej. Oba będą zabezpieczone paskami z rzepami. Podudzie pacjenta zostanie biernie wyprostowane do momentu wyczucia pierwszego oporu (R1), a następnie do maksymalnej liczby stopni bezbolesnego wyprostu kolana (R2).

Po zakończeniu wszystkich pomiarów podstawowych osoby zostaną podłączone do jednostki akwizycji danych BIOPAC®, która będzie monitorować HRV, ST i EDA. HRV odnosi się do zmian częstości akcji serca, a także odstępów między uderzeniami i zostanie wykorzystany w tym badaniu do określenia zmian częstości akcji serca wtórnych do aktywacji autonomicznego układu nerwowego (ANS). HRV będzie mierzona za pomocą odstępów między szczytami przy użyciu fotopletyzmografii (PPG).

ST jest miarą krążenia skórnego, w którym pośredniczą współczulne nerwy zwężające naczynia krwionośne i rozszerzające naczynia krwionośne. Stymulacja WUN prowadzi do powierzchownego skurczu naczyń, co prowadzi do zmniejszenia ST. Przetwornik termistorowy ST zostanie przyklejony taśmą do grzbietowej części stopy LE, która ma największe ograniczenie ścięgna podkolanowego, co zostanie określone w badaniu podstawowym. Pomiary termistora skórnego wykazują doskonałą niezawodność testu-powtórnego testu, z typowym błędem <0,1 stopnia Celsjusza.

EDA odnosi się do zmian w przewodnictwie skóry, gdy AUN jest stymulowany, a gruczoły potowe stają się bardziej aktywne. Są najbardziej skoncentrowane na dłoniach i powierzchniach podeszwowych stóp, więc byłyby to idealne miejsca do gromadzenia danych EDA. Jest to czuła i łatwa metoda pomiaru pobudzenia współczulnego i prawdopodobnie jedna z najlepszych miar pobudzenia współczulnego, ponieważ nie otrzymuje danych wejściowych z przywspółczulnego układu nerwowego (PNS). Elektrody z żelem izotonicznym zostaną umieszczone na LE, która ma największe ograniczenie ścięgna podkolanowego. Aktywna elektroda będzie znajdować się na podeszwowej powierzchni stopy, a elektroda uziemiająca zostanie umieszczona na grzbietowej powierzchni stopy.

Nastąpi 8-minutowy okres aklimatyzacji, po którym nastąpi 5-minutowy zapis linii bazowej. Główny badacz wykona warunek leczenia, który został losowo przydzielony. Właściwa czysta technika będzie stosowana w przypadku wszystkich pacjentów, w tym pacjentów otrzymujących placebo. Zmniejszy to prawdopodobieństwo, że osobnik będzie wiedział, jakie leczenie otrzymuje. Osoba wykonująca zabieg PT będzie nosić rękawiczki, a 70% alkohol izopropylowy zostanie użyty do przygotowania skóry na mięśniach, które mają być poddane zabiegowi.

Osoby badane będą traktowane po prawej i lewej stronie w obu segmentach. Wszystkie materiały będą przetwarzane zgodnie ze standardami dotyczącymi patogenów przenoszonych przez krew, wydanymi przez Administrację ds. Bezpieczeństwa i Higieny Pracy. Pacjenci będą nadal monitorować wyjście WUN przez 5 minut po zakończeniu leczenia. Po upływie 5 minut osoby badane zostaną odłączone od sprzętu, a asystent badawczy przeprowadzi wszystkie dalsze pomiary dokładnie w sposób opisany we wcześniejszej części tego rozdziału.

Wszyscy pacjenci wezmą udział w jednej wizycie kontrolnej około 24 godziny po pierwszej wizycie. Asystent badawczy zbierze pomiary FTF, KE, SLR i PPT UE i LE. Podczas tej wizyty badani wypełnią również ODI i GRC. GRC to prosta i wygodna skala, która jest używana w badaniach iw klinice do ilościowego podsumowania poprawy bólu, niesprawności i jakości życia pacjenta. Badani zostaną ponownie podłączeni do jednostki akwizycji danych BIOPAC® MP36R, jak opisano wcześniej. Przejdą 8-minutowy okres aklimatyzacji, po którym nastąpi 5-minutowy okres zbierania danych. Ta sama kończyna będzie monitorowana jak podczas pierwszej wizyty pacjenta. Po zakończeniu zbierania danych, podmiotom z pozorowanej grupy DN zostanie zaoferowana nazwa DN w taki sam sposób jak grupie DN.

W przypadku H1 dla każdej zmiennej zależnej aktywności SNS zostaną użyte dwukierunkowe ANCOVA. Współzmienne będą obejmować wyniki pomiarów przed interwencją i poziom lęku przed igłą. Dla H2 pomiary elastyczności zostaną podzielone na testy „lokalne” i „zdalne”. Test FTF określi ilościowo elastyczność lokalną, a testy SLR i KE określą ilościowo elastyczność zdalną. Do analizy lokalnej elastyczności zostanie wykorzystana dwukierunkowa ANCOVA. Współzmienną będą wyniki przed interwencją. Do zdalnej analizy elastyczności zostanie wykorzystany dwukierunkowy MANCOVA. Współzmienną będą pomiary przed interwencją. Testy post-hoc zostaną przeprowadzone dla H1 i H2 w celu ustalenia, między którymi czynnikami wystąpiły różnice, jeśli dotyczy. Dla H3 dane zostaną przeanalizowane za pomocą testu t. Wyniki zmian w PPT w LE zostaną porównane z wynikami zmian w UE i uwzględniona zostanie tylko grupa DN. Przed przeprowadzeniem testów dane zostaną przeanalizowane, aby upewnić się, że spełniają założenia każdego testu statystycznego. W przypadku H4 r Pearsona zostanie użyte do określenia, czy istnieje statystycznie istotna zależność między wyjściem SNS natychmiast po otrzymaniu warunku leczenia a miarami wyników GRC, zmianą ODI i zmianą NPRS. 17 Stwierdzono, że zmiana o 2 punkty stanowi minimalną klinicznie istotną różnicę u pacjentów z bólem krzyża i barku.