Suché vpichování na torakolumbální křižovatce na měření sympatického odtoku a flexibility

I když se DN používá častěji při léčbě muskuloskeletálních poruch, stále panuje malá shoda ohledně cest, na kterých působí. Výzkum neurofyziologických účinků DN se za posledních 10 let zvýšil, nicméně mnoho o léčbě je stále málo pochopeno. Lepší pochopení neurofyziologických mechanismů, na které DN působí, a toho, jak ovlivňuje struktury vzdálené od místa léčby, může vést k lepšímu výběru terapeutických aktivit a potenciálně lepším výsledkům.

Mnoho studií zkoumalo účinky kloubní mobilizace nebo manipulace na sympatický nervový systém (SNS), ale méně studií zkoumalo účinky DN. Ze studií o mobilizaci kloubů velké procento zkoumalo léčbu krční páteře, konkrétně C5, a testovalo výsledky související se SNS v krční páteři, horní hrudní páteři a horních končetinách (UE). Sympatická nervová vlákna, která zásobují dolní končetiny (LE), pocházejí z T10-L2 a budoucí výzkum by měl zkoumat účinky na LE, když je léčeno jeho přímé sympatické spojení.

V současné době existuje minimální výzkum léčby manuální terapie torakolumbální (TL) páteře a jejího účinku na LE. Hrudní páteř je původcem téměř všech výtoků SNS do končetin, a proto by neměla být přehlížena jako potenciálně „tichý“ přispěvatel k muskuloskeletální dysfunkci na končetinách.

Cíle této studie jsou:

1. Kvantifikovat velikost odpovědi SNS na DN v TL spoji u subjektů s bolestí dolní části zad a sníženou délkou hamstringů pomocí platných měření aktivity SNS.
2. Popsat vliv DN v TL junkci na délku svalu jak lokálního, tak vzdáleného od místa ošetření.
3. Stanovit, zda má DN k TL junkci významně větší segmentální sympato-excitační účinek než extrasegmentální účinek, měřeno prahem tlaku a bolesti (PPT) v LE a UE.
4. Zjistit, zda okamžité změny v aktivitě SNS po DN souvisí s klinicky významnými výsledky při 24hodinovém sledování.

Výzkumné otázky pro tuto studii jsou:

1. Jaké jsou rozdíly v ukazatelích aktivity SNS, jako je variabilita srdeční frekvence (HRV), elektrodermální aktivita (EDA), teplota kůže (ST) a PPT LE, když je DN nebo simulovaná DN prováděna na TL přechodu u subjektů s bolesti v kříži a snížená délka hamstringů?
2. Jak DN k TL přechodu ovlivňuje bederní paraspinální sval a délku hamstringů u subjektů s bolestí dolní části zad a sníženou délkou hamstringů?
3. Jak daleko lépe stoupá sympato-excitační odezva, když je DN prováděna v TL junkci u subjektů s bolestí dolní části zad a sníženou délkou hamstringů?
4. Korelují okamžité změny v aktivitě SNS s větším klinickým zlepšením při krátkodobém sledování, měřeno hodnocením bolesti, globálním hodnocením změn (GRC) a Oswestry Disability Index (ODI)?

Hypotézy pro tuto studii jsou:

H1: DN způsobí větší odpověď SNS než simulovaná DN, měřeno pomocí HRV, ST, EDA a PPT v LE.

H2: Subjekty, které dostanou DN do TL junkce, budou mít větší zlepšení v měření od špičky prstu k podlaze (FTF), měření zvednutí rovné nohy (SLR) a extenze kolena (KE) od výchozí hodnoty než subjekty, které dostanou falešnou DN.

H3: DN k TL přechodu vytvoří větší sympato-excitační účinek v LE ve srovnání s UE, měřeno pomocí PPT.

H4: Existuje vztah mezi okamžitými změnami v odtoku sympatiku, měřeno poměrem nízké frekvence (LF) k vysoké frekvenci (HF) HRV bezprostředně po DN nebo předstírané DN a GRC, ODI a bolesti po 24hodinovém sledování- nahoru.

Návrh výzkumu byl přezkoumán a schválen Institutional Review Board (IRB) Nova Southeastern University. Subjekty budou získávány prostřednictvím inzerátů umístěných na ambulantních klinikách fyzikální terapie v okresech Montgomery a Frederick v Marylandu. Výkonová analýza byla provedena a priori pomocí G Power (verze 3.1.9.3). Výpočet velikosti vzorku byl založen na primárním výsledku aktivity SNS a PPT byla zvolena jako primární cílový bod, protože po léčbě DN jsou nejvíce dostupné údaje týkající se PPT. Na základě zjištění pro ipsilaterální změny v PPT od Salom-Moreno et al ve srovnání s kontrolní skupinou bude zapotřebí 27 subjektů v každé skupině (celkem 54 subjektů) k detekci velikosti účinku 0,8 v PPT mezi těmito dvěma skupinami s hladina alfa 0,05 při síle 0,8. Subjekty budou přijímány postupně a sběr dat bude pokračovat, dokud nebude dosaženo požadovaného počtu subjektů.

Po příjezdu na kliniku výzkumný asistent potvrdí, že jedna končetina má větší nebo rovnou 15o omezení hamstringů v R1 a R2. Pokud obě končetiny splňují kritéria pro účast, bude pro analýzu použita nejvíce omezená končetina. Subjekty vyplní formulář s údaji o účastnících, informovaný souhlas s pomocí primárního zkoušejícího podle potřeby, číselnou škálu hodnocení bolesti (NPRS) a ODI. NPRS je často používaná stupnice pro kvantifikaci bolesti. NPRS je 11bodová stupnice s kotvami „žádná bolest“ a „nejhorší bolest, jakou si lze představit“. ODI je jednou z nejčastěji používaných škál invalidity u pacientů s bolestí dolní části zad. Bylo zjištěno, že je příznivým měřítkem pro symptomy v rozsahu od mírných až po závažné.20 Vynikající spolehlivost testu a opakovaného testu byla prokázána po 24 hodinách (r=0,99). a 4denní (r=0,91) sledování a spolehlivost test-retest se snižuje s tím, jak se prodlužuje doba před sledováním.

Subjekty budou náhodně rozděleny do léčebné skupiny nebo skupiny s falešným jehlováním. Randomizace bude probíhat pomocí jednoduché metody neprůhledných obálek zapečetěných kartotéčními lístky s vyznačením přidělené skupiny uvnitř. Když subjekt dorazí a dokončuje počáteční papírování, primární výzkumník vybere a otevře obálku. Výzkumný asistent bude zaslepený vůči každé skupině subjektů a provede všechna základní měření. Tato měření budou zahrnovat PPT, FTF test, KE a SLR.

PPT bude měřena Wagnerovým digitálním algometrem (Wagner Instruments, Greenwich, CT, USA) a bude měřena v kilogramech. Každý subjekt dostane pokyn, aby řekl „stop“, když se tlak stane „mírně nepříjemnou bolestí“. Zaznamená se maximální tlak v době, kdy subjekt řekne „stop“. Zaznamená se průměr ze tří pokusů.

Test FTF hodnotí celkovou mobilitu flexe trupu a bude proveden stejným způsobem jako Perret et al v jejich studii validity a reliability. Subjekt bude stát bez bot na 20 cm platformě s nohama u sebe. Zatímco kolena, paže a prsty budou zcela nataženy, subjekt se co nejvíce předkloní a zaznamená se vertikální vzdálenost mezi špičkou prostředníku a plošinou. Ukázalo se, že FTF test má vynikající intrarater spolehlivost (ICC=0,99). Pro analýzu bude použit průměr ze 3 pokusů.

K měření KE a SLR budou použity digitální sklonoměry Baseline®. SLR se bude měřit vleže na zádech s plně nataženým kolenem a kotníkem v klidové poloze. Sklonoměr bude umístěn uprostřed mezi tuberositas tibie a distálním koncem tibie a zajištěn páskem na suchý zip. Subjekty budou instruovány, aby po celou dobu udržovaly kontralaterální končetinu v kontaktu s ošetřovacím stolem. Kontralaterální končetina a pánev nebudou stabilizovány, protože výzkum ukázal, že stabilizace nemá vliv na míru spolehlivosti SLR. Vyšetřující zaznamená počet stupňů vychýlení, dokud neucítí první odpor (R1), a poté počet stupňů v maximální bezbolestné elevaci (R2). Zaznamená se průměr ze tří pokusů.

KE bude měřena vleže na zádech podobně jako Mason et al ve své studii z roku 2016. Jeden sklonoměr bude použit k udržení 90o flexe v kyčli, zatímco druhý sklonoměr bude ukotven ve středu mezi tuberositas tibie a distálním koncem tibie. Oba budou zajištěny páskami na suchý zip. Bérec subjektu bude pasivně natahován, dokud neucítíte první odpor (R1) a poté při maximálním počtu stupňů bezbolestného natažení kolena (R2).

Po dokončení všech základních měření budou subjekty připojeny k jednotce sběru dat BIOPAC®, která bude monitorovat HRV, ST a EDA. HRV se týká změn srdeční frekvence, jakož i mezidobých intervalů, a bude použita v této studii ke stanovení změn srdeční frekvence sekundárně k aktivaci autonomního nervového systému (ANS). HRV bude měřena pomocí intervalů peak-to-peak při použití fotopletysmografie (PPG).

ST je měřítkem kožní cirkulace, která je zprostředkována sympatickými vazokonstrikčními a vazodilatačními nervy. Stimulace SNS vede k povrchové vazokonstrikci, která by vedla k poklesu ST. ST termistorový převodník bude přilepen páskou na dorzální část nohy LE, která má největší omezení hamstringů, což bude stanoveno při základním testování. Měření kožního termistoru ukazuje vynikající spolehlivost testu a opakovaného testu s typickou chybou <0,1 stupně Celsia.

EDA označuje změny ve vodivosti kůže, když je stimulován ANS a potní žlázy jsou aktivnější. Nejvíce se koncentrují v dlaních a plantárních plochách chodidel, takže by to byla ideální místa pro sběr dat EDA. Je to citlivá a snadná metoda měření sympatického vzrušení a je pravděpodobně jedním z nejlepších měření sympatického vzrušení, protože nepřijímá vstup z parasympatického nervového systému (PNS). Elektrody s izotonickým gelem budou umístěny na LE, která má největší omezení hamstringů. Aktivní elektroda bude na plantárním povrchu nohy a zemnící elektroda bude umístěna na dorzální ploše nohy.

Nastane 8minutová aklimatizační perioda, po níž bude následovat 5minutový záznam základní linie. Primární zkoušející provede léčebný stav, který byl náhodně přidělen. U všech subjektů, včetně subjektů dostávajících placebo, bude dodržována správná technika čištění. Tím se sníží pravděpodobnost, že subjekt bude vědět, jakou léčbu dostává. PT podávající léčbu bude nosit rukavice a 70% isopropylalkohol bude použit k přípravě kůže na ošetřovaných svalech.

Subjekty budou ošetřeny na pravé a levé straně v obou segmentech. Se všemi materiály bude zacházeno v souladu s normami Úřadu pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci Blood Borne Pathogens. Subjekty budou mít nadále monitorován výstup SNS po dobu 5 minut po dokončení léčby. Po uplynutí 5 minut budou subjekty odpojeny od zařízení a výzkumný asistent provede všechna následná měření přesným způsobem uvedeným výše v této kapitole.

Všechny subjekty se zúčastní jedné následné návštěvy přibližně 24 hodin po své první návštěvě. Výzkumný asistent bude shromažďovat měření FTF, KE, SLR a PPT UE a LE. Subjekty během této návštěvy také vyplní ODI a GRC. GRC je jednoduchá a pohodlná škála, která se používá ve výzkumu a na klinice ke kvantifikaci souhrnu zlepšení pacientova bolesti, invalidity a kvality života. Subjekty budou znovu připojeny k jednotce sběru dat BIOPAC® MP36R, jak bylo popsáno výše. Podstoupí 8minutovou aklimatizaci, po níž bude následovat 5minutová perioda sběru dat. Bude monitorována stejná končetina jako při úvodní návštěvě subjektu. Po dokončení sběru dat bude subjektům ve skupině falešných DN nabídnuto DN stejným způsobem jako skupině DN.

Pro H1 budou použity dvoucestné ANCOVA pro každou závislou proměnnou aktivity SNS. Proměnné budou zahrnovat skóre měření před intervencí a úroveň úzkosti z jehly. Měření pružnosti H2 budou rozdělena na „místní“ a „vzdálené“ testy. Test FTF bude kvantifikovat lokální flexibilitu a testy SLR a KE budou kvantifikovat vzdálenou flexibilitu. Pro analýzu lokální flexibility bude použita obousměrná ANCOVA. Proměnnou budou skóre před intervencí. Pro vzdálenou analýzu flexibility bude použita dvoucestná MANCOVA. Kovariátem budou předintervenční měření. Post-hoc testování bude provedeno pro H1 a H2, aby se případně určilo, mezi kterými faktory se vyskytly rozdíly. Pro H3 budou data analyzována pomocí t testu. Skóre změn v PPT v LE bude porovnáno se skóre změn v UE a bude zahrnuta pouze skupina DN. Před provedením testů budou data analyzována, abychom se ujistili, že splňují předpoklady pro každý statistický test. Pro H4 se použije Pearsonovo r ke stanovení, zda existuje statisticky významný vztah mezi výstupem SNS bezprostředně po obdržení léčebného stavu a výsledky měření GRC, změny ODI a změny NPRS. 17 Bylo zjištěno, že 2-bodová změna je minimálním klinicky významným rozdílem u pacientů s bolestí dolní části zad a ramene.