Punción seca en la unión toracolumbar sobre medidas de salida simpática y flexibilidad

Aunque la DN se usa con más frecuencia en el tratamiento de trastornos musculoesqueléticos, sigue habiendo poco acuerdo sobre las vías en las que funciona. La investigación sobre los efectos neurofisiológicos de la ND ha aumentado en los últimos 10 años, sin embargo, todavía se conoce poco sobre el tratamiento. Una mejor comprensión de los mecanismos neurofisiológicos sobre los que actúa la DN y cómo influye en las estructuras distantes del sitio de tratamiento puede conducir a mejores opciones de actividades terapéuticas y resultados potencialmente superiores.

Muchos estudios han investigado los efectos de la movilización o manipulación articular en el sistema nervioso simpático (SNS), pero menos estudios han investigado los efectos de la DN. De los estudios sobre movilización articular, un gran porcentaje examinó el tratamiento de la columna cervical, específicamente C5, y probó los resultados relacionados con el SNS en la columna cervical, la columna torácica superior y las extremidades superiores (UE). Las fibras nerviosas simpáticas que inervan las extremidades inferiores (LE) se originan en T10-L2, y la investigación futura debería investigar los efectos sobre el LE cuando se trata su conexión simpática directa.

En este momento, existe una investigación mínima sobre el tratamiento de terapia manual en la columna toracolumbar (TL) y su efecto en los LE. La columna torácica es el origen de casi todo el flujo de salida del SNS hacia las extremidades y, por lo tanto, no debe pasarse por alto como un contribuyente potencialmente "silencioso" de la disfunción musculoesquelética en las extremidades.

Los objetivos de este estudio son:

1. Cuantificar la magnitud de la respuesta del SNS a la ND en la unión TL en sujetos con dolor lumbar y disminución de la longitud de los isquiotibiales, utilizando medidas válidas de la actividad del SNS.
2. Describir el efecto de DN en la unión TL sobre la longitud del músculo tanto local como remoto al sitio de tratamiento.
3. Determinar si DN a la unión TL tiene un efecto simpático-excitador segmentario significativamente mayor que el efecto extrasegmentario, medido por el umbral de presión-dolor (PPT) en el OI y el UE.
4. Determinar si los cambios inmediatos en la actividad del SNS después de la ND están relacionados con resultados clínicamente significativos a las 24 horas de seguimiento.

Las preguntas de investigación para este estudio son:

1. ¿Cuáles son las diferencias en los indicadores de la actividad del SNS, como la variabilidad de la frecuencia cardíaca (HRV), la actividad electrodérmica (EDA), la temperatura de la piel (ST) y el PPT del OI, cuando se realiza DN o DN simulado en la unión TL en sujetos con dolor lumbar y disminución de la longitud de los isquiotibiales?
2. ¿Cómo afecta el DN a la unión TL al músculo paraespinal lumbar y la longitud de los isquiotibiales en sujetos con dolor lumbar y disminución de la longitud de los isquiotibiales?
3. ¿Qué tan superiormente asciende la respuesta simpático-excitatoria cuando se realiza DN en la unión TL en sujetos con dolor lumbar y disminución de la longitud de los isquiotibiales?
4. ¿Los cambios inmediatos en la actividad del SNS se correlacionan con mayores mejoras clínicas en el seguimiento a corto plazo, según lo medido por la calificación del dolor, la calificación global de cambio (GRC) y el índice de discapacidad de Oswestry (ODI)?

Las hipótesis para este estudio son:

H1: DN provocará una mayor respuesta SNS que el DN simulado, según lo medido por HRV, ST, EDA y PPT en el LE.

H2: Los sujetos que reciben DN hasta la unión TL tendrán una mayor mejora en la medición de la punta de los dedos al suelo (FTF), la elevación de la pierna estirada (SLR) y las mediciones de extensión de la rodilla (KE) desde el inicio que los sujetos que reciben DN simulada.

H3: DN a la unión TL creará un mayor efecto simpático-excitador en el LE en comparación con el UE, medido por PPT.

H4: existe una relación entre los cambios inmediatos en el flujo de salida simpático, medido por la relación de baja frecuencia (LF) a alta frecuencia (HF) de HRV inmediatamente después de DN o DN simulada, y GRC, ODI y dolor a las 24 horas de seguimiento. arriba.

Una propuesta de investigación ha sido revisada y aprobada por la Junta de Revisión Institucional (IRB) de Nova Southeastern University. Los sujetos serán reclutados a través de anuncios colocados en clínicas de fisioterapia para pacientes ambulatorios en los condados de Montgomery y Frederick, en Maryland. Se realizó un análisis de potencia a priori utilizando G Power (Versión 3.1.9.3). El cálculo del tamaño de la muestra se basó en el resultado primario de la actividad del SNS, y se eligió el PPT como criterio principal de valoración porque existe la mayor cantidad de datos disponibles relacionados con el PPT después del tratamiento con ND. Con base en los hallazgos de Salom-Moreno et al sobre cambios ipsilaterales en PPT en comparación con un grupo de control, se requerirán 27 sujetos en cada grupo (54 sujetos en total) para detectar un tamaño del efecto de 0.8 en PPT entre los dos grupos con un nivel alfa de .05 a una potencia de 0.8. Los sujetos se aceptarán consecutivamente y la recopilación de datos continuará hasta que se alcance el número deseado de sujetos.

Al llegar a la clínica, el asistente de investigación confirmará que una extremidad tiene una restricción de los isquiotibiales mayor o igual a 15° en R1 y R2. Si ambas extremidades cumplen los criterios de participación, se utilizará para el análisis la extremidad más restringida. Los sujetos completarán un Formulario de datos del participante, Consentimiento informado con la ayuda del investigador principal según sea necesario, la Escala numérica de calificación del dolor (NPRS) y el ODI. La NPRS es una escala de uso frecuente para cuantificar el dolor. La NPRS es una escala de 11 puntos con anclas de "sin dolor" y "el peor dolor imaginable". El ODI es una de las escalas de discapacidad más utilizadas para pacientes con dolor lumbar. Se ha encontrado como una medida favorable para los síntomas que van de leves a graves.20 Se ha demostrado una excelente fiabilidad test-retest a las 24 horas (r=0,99) y 4 días (r=0,91) seguimientos y la confiabilidad test-retest disminuye a medida que aumenta el tiempo antes del seguimiento.

Los sujetos se asignarán aleatoriamente al grupo de tratamiento o al grupo de punción simulada. La aleatorización ocurrirá utilizando un método simple de sobres opacos sellados con fichas que indiquen el grupo asignado en su interior. Cuando llega un sujeto y está completando el papeleo inicial, el investigador principal seleccionará y abrirá un sobre. El asistente de investigación estará cegado al grupo de cada sujeto y tomará todas las medidas de referencia. Estas mediciones incluirán PPT, prueba FTF, KE y SLR.

El PPT se medirá con un algómetro digital Wagner (Wagner Instruments, Greenwich, CT, EE. UU.) y se medirá en kilogramos. A cada sujeto se le indicará que diga "parar" cuando la presión se convierta en "dolor levemente desagradable". Se registrará la presión máxima en el momento en que el sujeto diga "stop". Se registrará la media de tres intentos.

La prueba FTF evalúa la movilidad de flexión total del tronco y se realizará de la misma manera que Perret et al en su estudio de validez y confiabilidad. Un sujeto se parará sin zapatos sobre una plataforma de 20 cm con los pies juntos. Mientras mantiene las rodillas, los brazos y los dedos completamente extendidos, el sujeto se inclinará hacia adelante tanto como sea posible y se registrará la distancia vertical entre la punta del dedo medio y la plataforma. Se ha demostrado que la prueba FTF tiene una excelente confiabilidad intraevaluador (ICC = .99). Para el análisis se utilizará la media de 3 intentos.

Se utilizarán inclinómetros digitales Baseline® para medir KE y SLR. La SLR se medirá en decúbito supino con la rodilla totalmente extendida y el tobillo en posición de reposo. El inclinómetro se colocará en el punto medio entre la tuberosidad tibial y el extremo distal de la tibia y se asegurará con una correa de velcro. Se indicará a los sujetos que mantengan la extremidad contralateral en contacto con la mesa de tratamiento en todo momento. La extremidad contralateral y la pelvis no se estabilizarán, ya que la investigación ha demostrado que la estabilización no afecta las medidas de confiabilidad de SLR. El examinador registrará el número de grados de excursión hasta que se sienta la primera resistencia (R1), y luego el número de grados en la elevación máxima sin dolor (R2). Se registrará la media de tres intentos.

KE se medirá en posición supina similar a Mason et al en su estudio de 2016. Se utilizará un inclinómetro para mantener una flexión de cadera de 90°, mientras que un segundo inclinómetro se anclará en el punto medio entre la tuberosidad tibial y el extremo distal de la tibia. Ambos estarán asegurados con correas de velcro. La parte inferior de la pierna del sujeto se extenderá pasivamente hasta que se sienta la primera resistencia (R1) y luego al número máximo de grados de extensión de la rodilla sin dolor (R2).

Una vez completadas todas las mediciones de referencia, los sujetos se conectarán a una unidad de adquisición de datos BIOPAC®, que controlará HRV, ST y EDA. HRV se refiere a los cambios en la frecuencia cardíaca, así como a los intervalos entre latidos, y se utilizará en este estudio para determinar los cambios en la frecuencia cardíaca secundarios a la activación del sistema nervioso autónomo (ANS). La HRV se medirá por los intervalos de pico a pico cuando se usa fotopletismografía (PPG).

ST es una medida de la circulación cutánea, que está mediada por los nervios vasoconstrictores y vasodilatadores simpáticos. La estimulación del SNS conduce a una vasoconstricción superficial, lo que conduciría a una disminución del ST. Se pegará un transductor de termistor ST en la parte dorsal del pie del OI que tenga la mayor restricción de los isquiotibiales, que se determinará en la prueba de referencia. Las mediciones del termistor de la piel muestran una excelente confiabilidad test-retest, con un error típico <0,1 grados Celsius.

EDA se refiere a los cambios en la conductancia de la piel cuando se estimula el ANS y las glándulas sudoríparas se vuelven más activas. Están más concentrados en las palmas de las manos y las superficies plantares de los pies, por lo que estos serían lugares ideales para la recopilación de datos de EDA. Es un método sensible y fácil de medir la excitación simpática, y podría decirse que es una de las mejores medidas de excitación simpática porque no recibe información del sistema nervioso parasimpático (SNP). Se colocarán electrodos con gel isotónico en el OI que tenga mayor restricción isquiotibial. El electrodo activo estará en la superficie plantar del pie y el electrodo de tierra se colocará en la superficie dorsal del pie.

Se producirá un período de aclimatación de 8 minutos seguido de un registro de referencia de 5 minutos. El investigador principal realizará la condición de tratamiento que se asignó aleatoriamente. Se seguirá la técnica de limpieza adecuada para todos los sujetos, incluidos los sujetos que reciben el placebo. Esto disminuirá la probabilidad de que el sujeto sepa qué tratamiento está recibiendo. El PT que administre el tratamiento usará guantes y se usará alcohol isopropílico al 70% para preparar la piel sobre los músculos a tratar.

Los temas serán tratados en los lados derecho e izquierdo en ambos segmentos. Todos los materiales se manejarán de acuerdo con los estándares de Patógenos Transmitidos por la Sangre de la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional. A los sujetos se les seguirá monitoreando la salida del SNS durante 5 minutos después de que se haya completado el tratamiento. Después del período de 5 minutos, los sujetos se desconectarán del equipo y el asistente de investigación completará todas las mediciones de seguimiento de la manera exacta indicada anteriormente en este capítulo.

Todos los sujetos asistirán a una visita de seguimiento aproximadamente 24 horas después de su visita inicial. El asistente de investigación recopilará medidas de FTF, KE, SLR y PPT de la UE y LE. Los sujetos también completarán un ODI y un GRC durante esta visita. GRC es una escala simple y conveniente que se utiliza en la investigación y en la clínica para cuantificar una suma de las mejoras del dolor, la discapacidad y la calidad de vida de un paciente. Los sujetos se volverán a conectar a la unidad de adquisición de datos BIOPAC® MP36R como se describió anteriormente. Se someterán a un período de aclimatación de 8 minutos seguido de un período de recopilación de datos de 5 minutos. Se controlará la misma extremidad que en la visita inicial del sujeto. Una vez completada la recopilación de datos, a los sujetos del grupo de DN simulado se les ofrecerá DN de la misma manera que al grupo de DN.

Para H1 se utilizarán ANCOVA bidireccionales para cada variable dependiente de la actividad del SNS. Las covariables incluirán puntajes de medición previos a la intervención y el nivel de ansiedad por las agujas. Para H2, las mediciones de flexibilidad se separarán en pruebas "locales" y "remotas". La prueba FTF cuantificará la flexibilidad local, y las pruebas SLR y KE cuantificarán la flexibilidad remota. Se utilizará un ANCOVA bidireccional para el análisis de la flexibilidad local. La covariable serán las puntuaciones previas a la intervención. Para el análisis de flexibilidad remoto se utilizará un MANCOVA de dos vías. La covariable serán las medidas previas a la intervención. Se realizarán pruebas post-hoc para H1 y H2 para determinar entre qué factores se produjeron diferencias, si corresponde. Para H3, los datos se analizarán mediante una prueba t. Los puntajes de cambio en PPT en LE se compararán con los puntajes de cambio en UE, y solo se incluirá el grupo DN. Antes de realizar las pruebas, se analizarán los datos para asegurarse de que cumplan con los supuestos de cada prueba estadística. Para H4, se utilizará una r de Pearson para determinar si existe una relación estadísticamente significativa entre la salida de SNS inmediatamente después de recibir la condición de tratamiento y las medidas de resultados de GRC, cambio en ODI y cambio en NPRS. 17 Se ha encontrado que un cambio de 2 puntos es la diferencia mínima clínicamente importante en pacientes con dolor lumbar y hombro.