Dry Needling alla giunzione toracolombare sulle misure di deflusso simpatico e flessibilità

Sebbene il DN venga utilizzato più spesso nel trattamento dei disturbi muscoloscheletrici, continua a esserci scarso accordo sui percorsi su cui funziona. La ricerca sugli effetti neurofisiologici della DN è aumentata negli ultimi 10 anni, tuttavia molto sul trattamento è ancora poco compreso. Una migliore comprensione dei meccanismi neurofisiologici su cui agisce il DN e di come influenza le strutture distanti dal sito di trattamento, può portare a migliori scelte di attività terapeutiche e risultati potenzialmente superiori.

Molti studi hanno studiato gli effetti della mobilizzazione o manipolazione articolare sul sistema nervoso simpatico (SNS), ma pochi studi hanno studiato gli effetti della DN. Degli studi sulla mobilizzazione articolare, un'ampia percentuale ha esaminato il trattamento del rachide cervicale, in particolare C5, e ha testato gli esiti correlati al SNS nel rachide cervicale, nella colonna vertebrale toracica superiore e negli arti superiori (UE). Le fibre nervose simpatiche che forniscono le estremità inferiori (LE) provengono da T10-L2 e la ricerca futura dovrebbe studiare gli effetti sul LE quando viene trattata la sua connessione simpatica diretta.

In questo momento, c'è una ricerca minima sul trattamento della terapia manuale alla colonna vertebrale toracolombare (TL) e sul suo effetto sui LE. La colonna vertebrale toracica è l'origine di quasi tutto il deflusso del SNS verso le estremità e pertanto non dovrebbe essere trascurata come un contributore potenzialmente "silenzioso" alla disfunzione muscoloscheletrica nelle estremità.

Gli obiettivi di questo studio sono:

1. Per quantificare l'entità della risposta SNS al DN alla giunzione TL in soggetti con lombalgia e ridotta lunghezza del tendine del ginocchio, utilizzando misure valide dell'attività SNS.
2. Descrivere l'effetto del DN alla giunzione TL sulla lunghezza del muscolo sia locale che remoto rispetto al sito di trattamento.
3. Per determinare se il DN alla giunzione TL ha un effetto simpatico-eccitatorio segmentale significativamente maggiore rispetto all'effetto extrasegmentale, misurato dalla soglia del dolore pressorio (PPT) nel LE e nell'UE.
4. Per determinare se i cambiamenti immediati nell'attività SNS dopo DN sono correlati a risultati clinicamente significativi al follow-up di 24 ore.

Le domande di ricerca per questo studio sono:

1. Quali sono le differenze negli indicatori dell'attività SNS, come la variabilità della frequenza cardiaca (HRV), l'attività elettrodermica (EDA), la temperatura cutanea (ST) e PPT del LE, quando DN o sham DN viene eseguito alla giunzione TL in soggetti con lombalgia e diminuzione della lunghezza dei muscoli posteriori della coscia?
2. In che modo il DN alla giunzione TL influenza il muscolo paraspinale lombare e la lunghezza dei muscoli posteriori della coscia nei soggetti con lombalgia e ridotta lunghezza dei muscoli posteriori della coscia?
3. Quanto sale in modo superiore la risposta simpatico-eccitatoria quando il DN viene eseguito alla giunzione TL in soggetti con lombalgia e ridotta lunghezza dei muscoli posteriori della coscia?
4. I cambiamenti immediati nell'attività del SNS sono correlati a maggiori miglioramenti clinici al follow-up a breve termine, misurati dalla valutazione del dolore, dalla valutazione globale del cambiamento (GRC) e dall'Oswestry Disability Index (ODI)?

Le ipotesi per questo studio sono:

H1: DN causerà una risposta SNS maggiore rispetto a DN sham, come misurato da HRV, ST, EDA e PPT nel LE.

H2: I soggetti che ricevono DN alla giunzione TL avranno un miglioramento maggiore nella misurazione della punta delle dita sul pavimento (FTF), del sollevamento della gamba tesa (SLR) e dell'estensione del ginocchio (KE) rispetto al basale rispetto ai soggetti che ricevono DN sham.

H3: DN alla giunzione TL creerà un maggiore effetto simpatico-eccitatorio nel LE rispetto all'UE, come misurato dal PPT.

H4: esiste una relazione tra i cambiamenti immediati nell'efflusso simpatico, misurati dal rapporto tra bassa frequenza (LF) e alta frequenza (HF) di HRV immediatamente dopo DN o fittizio DN, e GRC, ODI e dolore a 24 ore di follow- su.

Una proposta di ricerca è stata esaminata e approvata dall'Institutional Review Board (IRB) della Nova Southeastern University. I soggetti verranno reclutati tramite annunci inseriti in cliniche ambulatoriali di terapia fisica nelle contee di Montgomery e Frederick, nel Maryland. Un'analisi di potenza è stata eseguita a priori utilizzando G Power (versione 3.1.9.3). Il calcolo della dimensione del campione si basava sull'esito primario dell'attività SNS e il PPT è stato scelto come endpoint primario perché vi sono i dati più disponibili relativi al PPT dopo il trattamento con DN. Sulla base dei risultati per i cambiamenti ipsilaterali nella PPT di Salom-Moreno et al rispetto a un gruppo di controllo, 27 soggetti in ciascun gruppo (in totale 54 soggetti) dovranno rilevare una dimensione dell'effetto di 0,8 nella PPT tra i due gruppi con un livello alfa di 0,05 a una potenza di 0,8. I soggetti saranno accettati consecutivamente e la raccolta dei dati continuerà fino al raggiungimento del numero desiderato di soggetti.

All'arrivo in clinica, l'assistente di ricerca confermerà che un arto ha una restrizione maggiore o uguale a 15o del tendine del ginocchio in R1 e R2. Se entrambi gli arti soddisfano i criteri di partecipazione, l'arto più limitato verrà utilizzato per l'analisi. I soggetti compileranno un modulo dati del partecipante, il consenso informato con l'assistenza del ricercatore primario secondo necessità, la scala numerica di valutazione del dolore (NPRS) e l'ODI. La NPRS è una scala frequentemente utilizzata per quantificare il dolore. L'NPRS è una scala a 11 punti con ancore di "nessun dolore" e "peggior dolore immaginabile". L'ODI è una delle scale di disabilità più comunemente utilizzate per i pazienti con lombalgia. È stato trovato come una misura favorevole per i sintomi che vanno da lievi a gravi.20 È stata dimostrata un'eccellente affidabilità test-retest a 24 ore (r=0,99) e 4 giorni (r=0,91) follow-up e l'affidabilità test-retest diminuisce con l'aumentare del tempo prima del follow-up.

I soggetti verranno assegnati in modo casuale al gruppo di trattamento o al gruppo di sham needling. La randomizzazione avverrà utilizzando un semplice metodo di buste opache sigillate con schede che indicano il gruppo assegnato al suo interno. Quando un soggetto arriva e sta completando il lavoro cartaceo iniziale, una busta verrà selezionata e aperta dal ricercatore principale. L'assistente di ricerca sarà cieco al gruppo di ciascun soggetto e prenderà tutte le misurazioni di base. Queste misurazioni includeranno PPT, test FTF, KE e SLR.

Il PPT sarà misurato da un algometro digitale Wagner (Wagner Instruments, Greenwich, CT, USA) e sarà misurato in chilogrammi. Ad ogni soggetto verrà chiesto di dire "stop" quando la pressione diventa "dolore leggermente sgradevole". Verrà registrata la pressione massima nel momento in cui il soggetto dice "stop". Verrà registrata la media di tre prove.

Il test FTF valuta la mobilità totale della flessione del tronco e sarà eseguito nello stesso modo di Perret et al nel loro studio di validità e affidabilità. Un soggetto starà senza scarpe su una piattaforma di 20 cm con i piedi uniti. Mantenendo le ginocchia, le braccia e le dita completamente estese, il soggetto si piegherà in avanti il ​​più possibile e verrà registrata la distanza verticale tra la punta del dito medio e la piattaforma. Il test FTF ha dimostrato di avere un'eccellente affidabilità intrarater (ICC=.99). La media di 3 prove sarà utilizzata per l'analisi.

Gli inclinometri digitali Baseline® saranno utilizzati per misurare KE e SLR. L'SLR sarà misurato in posizione supina con il ginocchio completamente esteso e la caviglia in posizione di riposo. L'inclinometro verrà posizionato nel punto medio tra la tuberosità tibiale e l'estremità distale della tibia e fissato con un cinturino in velcro. I soggetti saranno istruiti a mantenere l'arto controlaterale in contatto con il lettino in ogni momento. L'arto controlaterale e il bacino non saranno stabilizzati, poiché la ricerca ha dimostrato che la stabilizzazione non influisce sulle misure di affidabilità SLR. L'esaminatore registrerà il numero di gradi di escursione fino a quando non si avverte la prima resistenza (R1), quindi il numero di gradi alla massima elevazione senza dolore (R2). Verrà registrata la media di tre prove.

KE sarà misurato in posizione supina in modo simile a Mason et al nel loro studio del 2016. Un inclinometro verrà utilizzato per mantenere la flessione dell'anca a 90°, mentre un secondo inclinometro verrà ancorato nel punto medio tra la tuberosità tibiale e l'estremità distale della tibia. Entrambi saranno fissati con cinghie in velcro. La parte inferiore della gamba del soggetto verrà estesa passivamente fino a quando non si avverte la prima resistenza (R1) e quindi al numero massimo di gradi di estensione del ginocchio senza dolore (R2).

Dopo che tutte le misurazioni di base sono state completate, i soggetti saranno collegati a un'unità di acquisizione dati BIOPAC®, che monitorerà HRV, ST ed EDA. L'HRV si riferisce ai cambiamenti nella frequenza cardiaca e agli intervalli tra i battiti e sarà utilizzato in questo studio per determinare i cambiamenti nella frequenza cardiaca secondari all'attivazione del sistema nervoso autonomo (ANS). L'HRV sarà misurato dagli intervalli picco-picco quando si utilizza la fotopletismografia (PPG).

ST è una misura della circolazione cutanea, che è mediata dai nervi vasocostrittori e vasodilatatori simpatici. La stimolazione del SNS porta a vasocostrizione superficiale, che porterebbe a una diminuzione della ST. Un trasduttore a termistore ST verrà fissato con nastro adesivo all'aspetto dorsale del piede del LE che presenta la maggiore restrizione del tendine del ginocchio, che sarà determinato nel test di base. Le misurazioni del termistore cutaneo mostrano un'eccellente affidabilità test-retest, con il tipico errore <0,1 gradi Celsius.

EDA si riferisce ai cambiamenti nella conduttanza cutanea quando il SNA viene stimolato e le ghiandole sudoripare diventano più attive. Sono più concentrati nei palmi e nelle superfici plantari dei piedi, quindi questi sarebbero i luoghi ideali per la raccolta dei dati EDA. È un metodo sensibile e facile per misurare l'eccitazione simpatica ed è probabilmente una delle migliori misure di eccitazione simpatica perché non riceve input dal sistema nervoso parasimpatico (PNS). Gli elettrodi con gel isotonico verranno posizionati sul LE che presenta la maggiore restrizione del tendine del ginocchio. L'elettrodo attivo sarà sulla superficie plantare del piede e l'elettrodo di terra sarà posizionato sulla superficie dorsale del piede.

Si verificherà un periodo di acclimatazione di 8 minuti seguito da una registrazione di riferimento di 5 minuti. Lo sperimentatore primario eseguirà la condizione di trattamento che è stata assegnata in modo casuale. Verrà seguita una tecnica pulita corretta per tutti i soggetti, compresi i soggetti che ricevono il placebo. Ciò ridurrà la probabilità che il soggetto sappia quale trattamento sta ricevendo. Il PT che somministra il trattamento indosserà guanti e verrà utilizzato alcool isopropilico al 70% per preparare la pelle sopra i muscoli da trattare.

I soggetti saranno trattati sui lati destro e sinistro in entrambi i segmenti. Tutti i materiali saranno manipolati secondo gli standard della Occupational Safety and Health Administration Blood Borne Pathogens. I soggetti continueranno a monitorare l'uscita SNS per 5 minuti dopo il completamento del trattamento. Dopo il periodo di 5 minuti, i soggetti verranno disconnessi dall'apparecchiatura e l'assistente di ricerca completerà tutte le misurazioni di follow-up nel modo esatto indicato in precedenza in questo capitolo.

Tutti i soggetti parteciperanno a una visita di follow-up circa 24 ore dopo la loro visita iniziale. L'assistente di ricerca raccoglierà misurazioni di FTF, KE, SLR e PPT di UE e LE. I soggetti completeranno anche un ODI e un GRC durante questa visita. GRC è una scala semplice e conveniente che viene utilizzata nella ricerca e nella clinica per quantificare una somma dei miglioramenti di un paziente in termini di dolore, disabilità e qualità della vita. I soggetti verranno ricollegati all'unità di acquisizione dati BIOPAC® MP36R come descritto in precedenza. Saranno sottoposti a un periodo di acclimatazione di 8 minuti seguito da un periodo di raccolta dati di 5 minuti. Lo stesso arto sarà monitorato come nella visita iniziale del soggetto. Dopo che la raccolta dei dati è stata completata, ai soggetti nel gruppo DN fittizio verrà offerto il DN allo stesso modo del gruppo DN.

Per H1 saranno utilizzati ANCOVA bidirezionali per ciascuna variabile dipendente dell'attività SNS. Le covariate includeranno i punteggi delle misurazioni pre-intervento e il livello di ansia dell'ago. Per la flessibilità H2 le misurazioni saranno separate in test "locali" e "remoti". Il test FTF quantificherà la flessibilità locale, mentre i test SLR e KE quantificheranno la flessibilità remota. Un ANCOVA a due vie sarà utilizzato per l'analisi della flessibilità locale. La covariata saranno i punteggi pre-intervento. Per l'analisi remota della flessibilità verrà utilizzata una MANCOVA a due vie. La covariata saranno le misurazioni pre-intervento. Verranno eseguiti test post-hoc per H1 e H2 per determinare tra quali fattori si sono verificate differenze, se applicabile. Per H3 i dati saranno analizzati utilizzando un test t. I punteggi di modifica in PPT nel LE saranno confrontati con i punteggi di modifica nell'UE e sarà incluso solo il gruppo DN. Prima di condurre i test, i dati verranno analizzati per assicurarsi che soddisfino le ipotesi per ciascun test statistico. Per H4 verrà utilizzato un r di Pearson per determinare se esiste una relazione statisticamente significativa tra l'output di SNS immediatamente dopo aver ricevuto la condizione di trattamento e le misure degli esiti di GRC, variazione di ODI e variazione di NPRS. 17 È stato riscontrato che una variazione di 2 punti è la minima differenza clinicamente importante nei pazienti con lombalgia e dolore alla spalla.