Dry Needling ved Thoracolumbar Junction på foranstaltninger for sympatisk udstrømning og fleksibilitet

Selvom DN bliver brugt oftere til behandling af muskel- og skeletlidelser, er der fortsat ringe enighed om, hvilke veje det virker på. Forskningen i de neurofysiologiske virkninger af DN er steget i de sidste 10 år, men meget om behandlingen er stadig dårligt forstået. En bedre forståelse af de neurofysiologiske mekanismer, som DN virker på, og hvordan det påvirker strukturer fjernt fra behandlingsstedet, kan føre til forbedrede valg af terapeutiske aktiviteter og potentielt overlegne resultater.

Mange undersøgelser har undersøgt virkningerne af ledmobilisering eller manipulation på det sympatiske nervesystem (SNS), men færre undersøgelser har undersøgt virkningerne af DN. Af undersøgelserne om ledmobilisering undersøgte en stor procentdel behandling af halshvirvelsøjlen, specifikt C5, og testede SNS-relaterede resultater i halshvirvelsøjlen, øvre thoraxrygsøjlen og øvre ekstremiteter (UE'er). De sympatiske nervefibre, der forsyner de nedre ekstremiteter (LE'er), stammer fra T10-L2, og fremtidig forskning bør undersøge virkningerne på LE, når dens direkte sympatiske forbindelse behandles.

På nuværende tidspunkt er der minimal forskning i manuel terapibehandling af thoracolumbar (TL) rygsøjlen og dens effekt på LE'erne. Brysthvirvelsøjlen er oprindelsen af ​​næsten al SNS-udstrømning til ekstremiteterne, og bør derfor ikke overses som en potentielt "tavs" bidrager til muskuloskeletal dysfunktion i ekstremiteterne.

Målene for denne undersøgelse er:

1. At kvantificere størrelsen af ​​SNS-responset på DN ved TL-krydset hos forsøgspersoner med lænderygsmerter og nedsat hamstringlængde ved hjælp af gyldige mål for SNS-aktivitet.
2. At beskrive effekten af ​​DN ved TL-krydset på muskellængden både lokalt og fjernt fra behandlingsstedet.
3. For at bestemme, om DN til TL-forbindelsen har en signifikant større segmental sympatho-excitatorisk effekt end ekstrasegmental effekt, målt ved tryk-smerte-tærskel (PPT) i LE og UE.
4. For at bestemme, om umiddelbare ændringer i SNS-aktivitet efter DN er relateret til klinisk meningsfulde resultater ved 24-timers opfølgning.

Forskningsspørgsmål til denne undersøgelse er:

1. Hvad er forskellene i indikatorer for SNS-aktivitet, såsom hjertefrekvensvariabilitet (HRV), elektrodermal aktivitet (EDA), hudtemperatur (ST) og PPT af LE, når DN eller sham DN udføres ved TL-junction hos personer med lændesmerter og nedsat baglår?
2. Hvordan påvirker DN til TL-krydset lumbal paraspinal muskel og hamstringslængde hos forsøgspersoner med lænderygsmerter og nedsat hamstringlængde?
3. Hvor langt overlegen stiger den sympatho-excitatoriske respons, når DN udføres ved TL-junction hos personer med lændesmerter og nedsat baglår?
4. Korrelerer øjeblikkelige ændringer i SNS-aktivitet med større kliniske forbedringer ved korttidsopfølgning, målt ved smertevurdering, global vurdering af forandring (GRC) og Oswestry Disability Index (ODI)?

Hypoteserne for denne undersøgelse er:

H1: DN vil forårsage en større SNS-respons end sham-DN, målt ved HRV, ST, EDA og PPT i LE.

H2: Forsøgspersoner, der modtager DN til TL-krydset, vil have en større forbedring i fingerspids-til-gulv (FTF) målinger, straight leg raise (SLR) og knæ extension (KE) målinger fra baseline end forsøgspersoner, der modtager sham DN.

H3: DN til TL-krydset vil skabe en større sympatho-excitatorisk effekt i LE sammenlignet med UE, målt ved PPT.

H4: Der er en sammenhæng mellem umiddelbare ændringer i sympatisk udstrømning, målt ved lav frekvens (LF) til høj frekvens (HF) forholdet mellem HRV umiddelbart efter DN eller sham DN, og GRC, ODI og smerte ved 24-timers efter- op.

Et forskningsforslag er blevet gennemgået og godkendt af Institutional Review Board (IRB) ved Nova Southeastern University. Emner vil blive rekrutteret via annoncer placeret i ambulante fysioterapiklinikker i hele Montgomery og Frederick Counties i Maryland. En effektanalyse blev udført a priori ved brug af G Power (version 3.1.9.3). Prøvestørrelsesberegning var baseret på det primære resultat af SNS-aktivitet, og PPT blev valgt som det primære endepunkt, fordi der er de mest tilgængelige data vedrørende PPT efter DN-behandling. Baseret på resultaterne for ipsilaterale ændringer i PPT af Salom-Moreno et al. sammenlignet med en kontrolgruppe, vil 27 forsøgspersoner i hver gruppe (i alt 54 forsøgspersoner) være nødvendige for at påvise en effektstørrelse på 0,8 i PPT mellem de to grupper med en alfa-niveau på 0,05 ved en potens på 0,8. Emner vil blive accepteret fortløbende, og dataindsamlingen vil fortsætte, indtil det ønskede antal emner er nået.

Ved ankomsten til klinikken vil forskningsassistenten bekræfte, at det ene lem har mere end eller lig med 15o hamstringrestriktion ved R1 og R2. Hvis begge lemmer opfylder kriterierne for deltagelse, vil det mest begrænsede lemmer blive brugt til analyse. Forsøgspersoner udfylder en deltagerdataformular, informeret samtykke med assistance fra den primære efterforsker efter behov, den numeriske smertevurderingsskala (NPRS) og ODI. NPRS-skalaen bruges ofte til at kvantificere smerte. NPRS er en 11-punkts skala med ankre for "ingen smerte" og "værst tænkelige smerte." ODI er en af ​​de mest almindeligt anvendte handicapskalaer for patienter med lænderygsmerter. Det er blevet fundet som et gunstigt mål for symptomer, der spænder fra milde til svære.20 Fremragende test-gentest reliabilitet er blevet bevist efter 24 timer (r=0,99) og 4 dage (r=0,91) opfølgninger, og test-gentest reliabilitet falder, efterhånden som tiden før opfølgning øges.

Forsøgspersoner vil blive tilfældigt tildelt behandlingsgruppen eller sham needling-gruppen. Randomisering vil ske ved hjælp af en simpel metode med uigennemsigtige konvolutter forseglet med kartotekskort, der angiver den tildelte gruppe inde i den. Når et emne ankommer og er ved at afslutte det indledende papirarbejde, vil en konvolut blive udvalgt og åbnet af den primære forsker. Forskningsassistenten vil blive blindet for hver enkelt forsøgspersons gruppe og vil tage alle baseline-målinger. Disse målinger vil omfatte PPT, FTF test, KE og SLR.

PPT vil blive målt af et Wagner digitalt algometer (Wagner Instruments, Greenwich, CT, USA) og vil blive målt i kilogram. Hvert forsøgsperson vil blive instrueret i at sige "stop", når trykket bliver "lidt ubehagelig smerte." Det maksimale tryk på det tidspunkt, hvor forsøgspersonen siger "stop", vil blive registreret. Gennemsnittet af tre forsøg vil blive registreret.

FTF-testen vurderer total trunkfleksionsmobilitet og vil blive udført på samme måde som Perret et al. i deres validitets- og reliabilitetsstudie. Et motiv vil stå uden sko på en 20 cm platform med fødderne samlet. Mens knæ, arme og fingre holdes helt udstrakt, vil motivet bøje sig så langt frem som muligt, og den lodrette afstand mellem spidsen af ​​langfingeren og platformen vil blive registreret. FTF-testen har vist sig at have fremragende intrarater-pålidelighed (ICC=.99). Gennemsnittet af 3 forsøg vil blive brugt til analyse.

Baseline® digitale inklinometre vil blive brugt til at måle KE og SLR. SLR vil blive målt i rygliggende stilling med knæet helt strakt og anklen i hvileposition. Inklinometeret placeres i midtpunktet mellem skinnebenets tuberositet og den distale ende af skinnebenet og fastgøres med en velcrostrop. Forsøgspersonerne vil blive instrueret i at holde det kontralaterale lem i kontakt med behandlingsbordet til enhver tid. Det kontralaterale lem og bækken vil ikke blive stabiliseret, da forskning har vist, at stabilisering ikke påvirker SLR-pålidelighedsmål. Eksaminatoren vil registrere antallet af graders udsving, indtil den første modstand mærkes (R1), og derefter antallet af grader ved maksimal, smertefri elevation (R2). Gennemsnittet af tre forsøg vil blive registreret.

KE vil blive målt i rygliggende i lighed med Mason et al. i deres 2016-studie. Et inklinometer vil blive brugt til at opretholde 90o hoftefleksion, mens et andet inklinometer vil blive forankret i midtpunktet mellem tibial tuberositet og den distale ende af tibia. Begge vil blive sikret med velcrobånd. Forsøgspersonens underben vil blive passivt forlænget, indtil den første modstand mærkes (R1) og derefter ved det maksimale antal grader af smertefri knæudvidelse (R2).

Når alle baseline-målinger er afsluttet, vil forsøgspersoner blive forbundet til en BIOPAC® dataopsamlingsenhed, som vil overvåge HRV, ST og EDA. HRV refererer til ændringer i hjertefrekvens såvel som interbeat-intervaller og vil blive brugt i denne undersøgelse til at bestemme ændringer i hjertefrekvens sekundært til aktivering af det autonome nervesystem (ANS). HRV vil blive målt ved peak-to-peak intervallerne ved brug af fotoplethysmografi (PPG).

ST er et mål for kutan cirkulation, som medieres af de sympatiske vasokonstriktor- og vasodilatornerver. SNS-stimulering fører til overfladisk vasokonstriktion, hvilket ville føre til et fald i ST. En ST-termistortransducer vil blive tapet til det dorsale aspekt af foden af ​​LE, der har den største hamstring-begrænsning, hvilket vil blive afgjort i basislinjetestningen. Hudtermistormålinger viser fremragende test-gentest-pålidelighed, med den typiske fejl <0,1 grad Celcius.

EDA refererer til ændringer i hudens ledningsevne, når ANS stimuleres, og svedkirtlerne bliver mere aktive. De er mest koncentreret i føddernes håndflader og plantaroverflader, så disse ville være ideelle steder til EDA-dataindsamling. Det er en følsom og nem metode til at måle sympatisk arousal, og det er uden tvivl et af de bedste mål for sympatisk arousal, fordi det ikke modtager input fra det parasympatiske nervesystem (PNS). Elektroder med isotonisk gel vil blive placeret på den LE, der har den største hamstringsbegrænsning. Den aktive elektrode vil være på fodens plantaroverflade, og jordelektroden vil blive placeret på fodens dorsale overflade.

En 8-minutters akklimatiseringsperiode vil finde sted efterfulgt af en 5-minutters baseline-registrering. Den primære investigator vil udføre den behandlingstilstand, der blev tilfældigt tildelt. Korrekt ren teknik vil blive fulgt for alle forsøgspersoner, inklusive de forsøgspersoner, der modtager placebo. Dette vil mindske sandsynligheden for, at forsøgspersonen ved, hvilken behandling han/hun modtager. Den PT-administrerende behandling vil bære handsker, og 70 % isopropylalkohol vil blive brugt til at forberede huden over de muskler, der skal behandles.

Forsøgspersoner vil blive behandlet på højre og venstre side ved begge segmenter. Alle materialer vil blive håndteret i overensstemmelse med Arbejdstilsynets standarder for blodbårne patogener. Forsøgspersoner vil fortsat have SNS-output overvåget i 5 minutter efter, at behandlingen er afsluttet. Efter den 5-minutters periode vil forsøgspersoner blive koblet fra udstyret, og forskningsassistenten vil gennemføre alle opfølgende målinger på den nøjagtige måde, der er angivet tidligere i dette kapitel.

Alle forsøgspersoner vil deltage i et opfølgningsbesøg cirka 24 timer efter deres første besøg. Forskningsassistenten vil indsamle målinger af FTF, KE, SLR og PPT for UE og LE. Forsøgspersoner vil også gennemføre en ODI og en GRC under dette besøg. GRC er en enkel og praktisk skala, der bruges i forskning og i klinikken til at kvantificere en opsummering af en patients forbedringer i smerte, handicap og livskvalitet. Emner vil blive genforbundet til BIOPAC® MP36R dataopsamlingsenheden som tidligere beskrevet. De vil gennemgå en 8-minutters akklimatiseringsperiode efterfulgt af en 5-minutters dataindsamlingsperiode. Det samme lem vil blive overvåget som ved forsøgspersonens første besøg. Når dataindsamlingen er afsluttet, vil forsøgspersoner i den falske DN-gruppen blive tilbudt DN på samme måde som DN-gruppen.

For H1 vil to-vejs ANCOVA'er blive brugt for hver afhængig variabel af SNS aktivitet. Kovariater vil omfatte præ-intervention målinger og niveau af nåleangst. For H2 vil fleksibilitetsmålinger blive opdelt i "lokale" og "fjerne" test. FTF-testen vil kvantificere lokal fleksibilitet, og SLR- og KE-testene vil kvantificere fjernfleksibilitet. En tovejs ANCOVA vil blive brugt til analyse af lokal fleksibilitet. Kovariatet vil være præ-interventionsscorerne. Til fjernfleksibilitetsanalysen vil en tovejs MANCOVA blive brugt. Kovariaten vil være præ-interventionsmålingerne. Post-hoc testning vil blive udført for H1 og H2 for at bestemme mellem hvilke faktorer, der er forskelle, hvis det er relevant. For H3 vil dataene blive analyseret ved hjælp af en t-test. Ændringsscore i PPT i LE vil blive sammenlignet med ændringsscore i UE, og kun DN-gruppen vil blive inkluderet. Inden testene udføres, vil data blive analyseret for at være sikker på, at de opfylder antagelserne for hver statistisk test. For H4 vil en Pearsons r blive brugt til at bestemme, om der er en statistisk signifikant sammenhæng mellem SNS-output umiddelbart efter modtagelse af behandlingstilstanden og udfaldsmålene for GRC, ændring i ODI og ændring i NPRS. 17 En 2-punkts ændring har vist sig at være den mindste klinisk vigtige forskel hos patienter med lænderygsmerter og skuldersmerter.