Agulhamento seco na junção toracolombar em medidas de fluxo simpático e flexibilidade

Embora o ND esteja sendo usado com mais frequência no tratamento de distúrbios musculoesqueléticos, continua a haver pouco consenso sobre as vias em que ele atua. A pesquisa sobre os efeitos neurofisiológicos da ND aumentou nos últimos 10 anos, porém muito sobre o tratamento ainda é pouco compreendido. Uma melhor compreensão dos mecanismos neurofisiológicos nos quais o DN atua e como ele influencia estruturas distantes do local de tratamento pode levar a melhores escolhas de atividades terapêuticas e resultados potencialmente superiores.

Muitos estudos investigaram os efeitos da mobilização ou manipulação articular no sistema nervoso simpático (SNS), mas poucos estudos investigaram os efeitos do ND. Dos estudos sobre mobilização articular, uma grande porcentagem examinou o tratamento da coluna cervical, especificamente C5, e testou resultados relacionados ao SNS na coluna cervical, coluna torácica superior e extremidades superiores (UEs). As fibras nervosas simpáticas que suprem as extremidades inferiores (EEs) se originam de T10-L2, e pesquisas futuras devem investigar os efeitos sobre o LE quando sua conexão simpática direta é tratada.

Neste momento, há poucas pesquisas sobre o tratamento de terapia manual para a coluna toracolombar (TL) e seu efeito nos LEs. A coluna torácica é a origem de quase todo o fluxo do SNS para as extremidades e, portanto, não deve ser negligenciada como um contribuinte potencialmente "silencioso" para a disfunção musculoesquelética nas extremidades.

Os objetivos deste estudo são:

1. Quantificar a magnitude da resposta do SNS ao ND na junção TL em indivíduos com dor lombar e diminuição do comprimento dos isquiotibiais, usando medidas válidas da atividade do SNS.
2. Descrever o efeito do ND na junção TL no comprimento do músculo local e remoto ao local do tratamento.
3. Determinar se DN para a junção TL tem um efeito simpatoexcitatório segmentar significativamente maior do que o efeito extra-segmentar, conforme medido pelo limiar de pressão-dor (PPT) no LE e UE.
4. Determinar se mudanças imediatas na atividade do SNS após DN estão relacionadas a resultados clinicamente significativos em 24 horas de acompanhamento.

As perguntas de pesquisa para este estudo são:

1. Quais são as diferenças nos indicadores de atividade do SNS, como variabilidade da frequência cardíaca (HRV), atividade eletrodérmica (EDA), temperatura da pele (ST) e PPT do LE, quando DN ou DN simulado é realizado na junção TL em indivíduos com dor lombar e diminuição do comprimento dos isquiotibiais?
2. Como o ND para a junção LT afeta o músculo paraespinhal lombar e o comprimento dos isquiotibiais em indivíduos com dor lombar e diminuição do comprimento dos isquiotibiais?
3. Quão superiormente a resposta simpatoexcitatória sobe quando o ND é realizado na junção LT em indivíduos com dor lombar e diminuição do comprimento dos isquiotibiais?
4. As alterações imediatas na atividade do SNS se correlacionam com maiores melhorias clínicas no acompanhamento de curto prazo, conforme medido pela classificação da dor, classificação global de alteração (GRC) e o Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI)?

As hipóteses para este estudo são:

H1: DN causará uma resposta SNS maior do que DN falso, conforme medido por HRV, ST, EDA e PPT no LE.

H2: Indivíduos que recebem DN na junção TL terão uma melhora maior na medição da ponta do dedo ao chão (FTF), elevação da perna estendida (SLR) e extensão do joelho (KE) desde a linha de base do que indivíduos que recebem DN simulado.

H3: DN para a junção TL criará um efeito simpatoexcitatório maior no LE quando comparado com o UE, conforme medido pelo PPT.

H4: Existe uma relação entre alterações imediatas no fluxo simpático, conforme medido pela razão de baixa frequência (LF) para alta frequência (HF) da VFC imediatamente após DN ou DN simulado, e GRC, ODI e dor nas 24 horas seguintes acima.

Uma proposta de pesquisa foi revisada e aprovada pelo Conselho de Revisão Institucional (IRB) da Nova Southeastern University. Os indivíduos serão recrutados por meio de anúncios colocados em clínicas de fisioterapia ambulatoriais nos condados de Montgomery e Frederick, em Maryland. Uma análise de potência foi realizada a priori usando G Power (Versão 3.1.9.3). O cálculo do tamanho da amostra foi baseado no desfecho primário da atividade do SNS, e o PPT foi escolhido como o endpoint primário porque há mais dados disponíveis pertencentes ao PPT após o tratamento ND. Com base nas descobertas de alterações ipsilaterais no PPT por Salom-Moreno et al quando comparado com um grupo de controle, serão necessários 27 indivíduos em cada grupo (total de 54 indivíduos) para detectar um tamanho de efeito de 0,8 no PPT entre os dois grupos com um nível alfa de 0,05 a uma potência de 0,8. Os sujeitos serão aceitos consecutivamente e a coleta de dados continuará até que o número desejado de sujeitos seja atingido.

Ao chegar na clínica, o assistente de pesquisa confirmará que um membro tem maior ou igual a 15º de restrição dos isquiotibiais em R1 e R2. Se ambos os membros atenderem aos critérios de participação, o membro mais restrito será usado para análise. Os indivíduos preencherão um Formulário de Dados do Participante, Consentimento Informado com a assistência do investigador principal, conforme necessário, a Escala Numérica de Avaliação da Dor (NPRS) e o ODI. A NPRS é uma escala frequentemente utilizada para quantificar a dor. O NPRS é uma escala de 11 pontos com âncoras de "sem dor" e "pior dor imaginável". O ODI é uma das escalas de incapacidade mais comumente usadas para pacientes com dor lombar. Foi encontrado como uma medida favorável para sintomas que variam de leve a grave.20 Excelente confiabilidade teste-reteste foi comprovada em 24 horas (r = 0,99) e 4 dias (r=0,91) acompanhamentos e a confiabilidade teste-reteste diminui à medida que aumenta o período de tempo antes do acompanhamento.

Os indivíduos serão atribuídos aleatoriamente ao grupo de tratamento ou ao grupo de agulhamento simulado. A randomização ocorrerá usando um método simples de envelopes opacos selados com cartões de índice indicando o grupo alocado dentro dele. Quando um sujeito chega e está completando o trabalho de papel inicial, um envelope será selecionado e aberto pelo pesquisador principal. O assistente de pesquisa será cego para o grupo de cada sujeito e fará todas as medições de linha de base. Essas medições incluirão PPT, teste FTF, KE e SLR.

O PPT será medido por um algômetro digital Wagner (Wagner Instruments, Greenwich, CT, EUA) e será medido em quilogramas. Cada sujeito será instruído a dizer "pare" quando a pressão se tornar "dor levemente desagradável". A pressão máxima no momento em que o sujeito disser "pare" será registrada. A média de três tentativas será registrada.

O teste FTF avalia a mobilidade total da flexão do tronco e será realizado da mesma forma que Perret et al em seu estudo de validade e confiabilidade. Um sujeito ficará descalço em uma plataforma de 20 cm com os pés juntos. Mantendo os joelhos, braços e dedos totalmente estendidos, o sujeito se inclinará para a frente o máximo possível e a distância vertical entre a ponta do dedo médio e a plataforma será registrada. O teste FTF demonstrou ter excelente confiabilidade intraavaliador (ICC=0,99). A média de 3 tentativas será usada para análise.

Inclinômetros digitais Baseline® serão usados ​​para medir KE e SLR. O SLR será medido em decúbito dorsal com o joelho totalmente estendido e o tornozelo em posição de repouso. O inclinômetro será colocado no ponto médio entre a tuberosidade da tíbia e a extremidade distal da tíbia e fixado com uma tira de velcro. Os sujeitos serão instruídos a manter o membro contralateral sempre em contato com a mesa de tratamento. O membro contralateral e a pelve não serão estabilizados, pois a pesquisa mostrou que a estabilização não afeta as medidas de confiabilidade do SLR. O examinador registrará o número de graus de excursão até que a primeira resistência seja sentida (R1) e, a seguir, o número de graus na elevação máxima sem dor (R2). A média de três tentativas será registrada.

O KE será medido em supino semelhante a Mason et al em seu estudo de 2016. Um inclinômetro será utilizado para manter a flexão do quadril em 90o, enquanto um segundo inclinômetro será ancorado no ponto médio entre a tuberosidade da tíbia e a extremidade distal da tíbia. Ambos serão presos com tiras de velcro. A perna do sujeito será estendida passivamente até que a primeira resistência seja sentida (R1) e então no número máximo de graus de extensão do joelho sem dor (R2).

Depois que todas as medições de linha de base forem concluídas, os indivíduos serão conectados a uma unidade de aquisição de dados BIOPAC®, que monitorará HRV, ST e EDA. A VFC refere-se a alterações na frequência cardíaca, bem como nos intervalos entre batimentos, e será usada neste estudo para determinar alterações na frequência cardíaca secundárias à ativação do sistema nervoso autônomo (SNA). A VFC será medida pelos intervalos pico a pico ao usar a fotopletismografia (PPG).

ST é uma medida da circulação cutânea, que é mediada pelos nervos vasoconstritores e vasodilatadores simpáticos. A estimulação do SNS leva à vasoconstrição superficial, o que levaria a uma diminuição do ST. Um transdutor termistor ST será fixado no aspecto dorsal do pé do LE que tem a maior restrição dos isquiotibiais, que será determinada no teste de linha de base. As medições do termistor da pele mostram excelente confiabilidade teste-reteste, com o erro típico <0,1 grau Celsius.

EDA refere-se a mudanças na condutância da pele quando o SNA é estimulado e as glândulas sudoríparas se tornam mais ativas. Eles estão mais concentrados nas palmas das mãos e nas superfícies plantares dos pés, portanto, esses seriam os locais ideais para a coleta de dados da EDA. É um método sensível e fácil de medir a excitação simpática e é indiscutivelmente uma das melhores medidas de excitação simpática porque não recebe informações do sistema nervoso parassimpático (SNP). Eletrodos com gel isotônico serão colocados no OE que apresentar maior restrição isquiotibial. O eletrodo ativo ficará na superfície plantar do pé e o eletrodo terra será colocado na superfície dorsal do pé.

Um período de aclimatação de 8 minutos ocorrerá, seguido por uma gravação de linha de base de 5 minutos. O investigador principal executará a condição de tratamento que foi atribuída aleatoriamente. A técnica de limpeza adequada será seguida para todos os indivíduos, incluindo os indivíduos que receberam o placebo. Isso diminuirá a probabilidade de o sujeito saber qual tratamento está recebendo. O PT que administra o tratamento usará luvas e álcool isopropílico 70% será usado para preparar a pele sobre os músculos a serem tratados.

Os assuntos serão tratados nos lados direito e esquerdo em ambos os segmentos. Todos os materiais serão manuseados de acordo com os padrões de patógenos transmitidos pelo sangue da Occupational Safety and Health Administration. Os indivíduos continuarão a ter a saída do SNS monitorada por 5 minutos após o término do tratamento. Após o período de 5 minutos, os sujeitos serão desconectados do equipamento e o assistente de pesquisa completará todas as medições de acompanhamento da maneira exata indicada anteriormente neste capítulo.

Todos os indivíduos comparecerão a uma visita de acompanhamento aproximadamente 24 horas após a visita inicial. O assistente de pesquisa reunirá medições de FTF, KE, SLR e PPT do UE e LE. Os indivíduos também preencherão um ODI e um GRC durante esta visita. GRC é uma escala simples e conveniente que é usada em pesquisa e na clínica para quantificar um somatório das melhorias de dor, incapacidade e qualidade de vida de um paciente. Os indivíduos serão reconectados à unidade de aquisição de dados BIOPAC® MP36R conforme descrito anteriormente. Eles passarão por um período de aclimatação de 8 minutos, seguido por um período de coleta de dados de 5 minutos. O mesmo membro será monitorado como na visita inicial do sujeito. Após a conclusão da coleta de dados, os indivíduos no grupo DN falso receberão DN da mesma maneira que o grupo DN.

Para H1, ANCOVAs bidirecionais serão usadas para cada variável dependente da atividade do SNS. As covariáveis ​​incluirão pontuações de medição pré-intervenção e nível de ansiedade com a agulha. Para H2, as medições de flexibilidade serão separadas em testes "locais" e "remotos". O teste FTF quantificará a flexibilidade local e os testes SLR e KE quantificarão a flexibilidade remota. Será utilizada uma ANCOVA bidirecional para análise da flexibilidade local. A covariável será os escores pré-intervenção. Para a análise de flexibilidade remota, será utilizada uma MANCOVA bidirecional. A covariável serão as medidas pré-intervenção. Testes post-hoc serão realizados para H1 e H2 para determinar entre quais fatores ocorreram diferenças, se aplicável. Para H3 os dados serão analisados ​​por meio de um teste t. As pontuações de alteração no PPT no LE serão comparadas com as pontuações de alteração no UE, e apenas o grupo DN será incluído. Antes de realizar os testes, os dados serão analisados ​​para garantir que atendam às suposições de cada teste estatístico. Para H4, um r de Pearson será usado para determinar se há uma relação estatisticamente significativa entre a saída do SNS imediatamente após receber a condição de tratamento e as medidas de resultados de GRC, alteração no ODI e alteração no NPRS. 17 Verificou-se que uma alteração de 2 pontos é a diferença mínima clinicamente importante em pacientes com lombalgia e dor no ombro.