Wycięcie migdałków i ryzyko krwotoku po usunięciu migdałków

Wycięcie migdałków jest jednym z najczęstszych zabiegów z zakresu otorynolaryngologii, a w 2012 roku roczna zapadalność wynosiła 129,4 na 100 tys. mieszkańców Danii. Jednym z powikłań, którego obawiają się zarówno pacjenci, jak i lekarze, jest krwotok po wycięciu migdałków (PTH). W zgłoszonych badaniach częstość występowania PTH waha się od 0,5 do 33 procent, aw duńskim badaniu wykazano zwiększoną częstość występowania w latach 1991-2012.

PTH jest w literaturze zwykle dzielony na pierwotny PTH występujący w ciągu 24 godzin po wycięciu migdałków i wtórny PTH występujący na krzywej częstości występowania w kształcie dzwonu od pierwszego dnia po wycięciu migdałków do normalnego braku ryzyka 14 dni po wycięciu migdałków, kiedy usunięto strup migdałka, oraz łożysko migdałków jest wyleczone. Najwyższa częstość występowania PTH występuje w dniu 0 i dniu 6.

Zbadano ryzyko PTH dla różnych technik chirurgicznych. Zarówno preparowanie, jak i hemostazę można przeprowadzić metodą „zimną” lub „gorącą”, przy czym ta ostatnia odnosi się do użycia podgrzewanego instrumentu (koblacja, diatermia, skalpel harmoniczny, różne lasery itp.).

W szwedzkim badaniu preparowanie na zimno bez podgrzewania hemostazy wiąże się z ogólnie najniższym ryzykiem opóźnionego PTH. Wykazali, że ryzyko opóźnionego PTH zwiększa się przy stosowaniu diatermii bipolarnej do preparowania, a dodatkowo zwiększa się, jeśli stosuje się ją do hemostazy w łożysku migdałków.

Wieloośrodkowe badanie przeprowadzone w Anglii i Irlandii Północnej wykazało, że ogólne ryzyko wystąpienia PTH wynosi 3,3%. Największe ryzyko PTH stwierdzono, gdy zastosowano technikę gorącą zarówno do preparowania, jak i hemostazy, względne ryzyko PTH wynosiło 3,1, w porównaniu do względnego ryzyka 2,2, gdy preparowanie przeprowadzono zimną stalą i diatermią. Odniesieniem była sama wycięcie migdałków z użyciem zimnej stali. Największe ryzyko wiązało się z koblacją (3,4).

W artykule przeglądowym z 2019 roku dotyczącym dziesięciu opublikowanych artykułów (n=3987) stwierdzono, że szycie słupków migdałków po wycięciu migdałków może być korzystne dla obniżenia PTH po wycięciu migdałków na zimno. Pięć badań dotyczyło zmniejszenia bólu pooperacyjnego po zszyciu filaru migdałka i wniosek jest taki, że prawdopodobnie będzie to wymagało dalszych badań, ponieważ istnieje wiele czynników, które mogą wpływać na odczuwanie bólu. Czas operacji wydłużył się średnio o 8 minut przy zakładaniu szwów na filar, podstawę i/lub łożysko migdałka.

W Danii nie ma standardu wykonywania hemostazy podczas usunięcia migdałków. Wybór należy do chirurga. W Danii anno 2020 i co najmniej przez ostatnie dwie dekady preferowanymi technikami było preparowanie migdałka na zimno, niektóre wykorzystują wiązanie słupka migdałka, podczas gdy inne wykorzystują diatermię słupka migdałka, a większość wykonuje wtórną diatermię gorącą łożyska migdałka w celu uzyskania hemostaza okołooperacyjna.

Randomizowane badania kliniczne są uważane za najlepszy sposób badania bezpieczeństwa i skuteczności leczenia. Według naszej wiedzy, z wyszukiwania na Pubmed.gov,clicaltrials.gov i klinicznychtrialsregister.eu nie przeprowadzono podobnego badania i żadne podobne badanie nie zostało zarejestrowane w innym miejscu. Następnie chcielibyśmy rozpocząć to randomizowane badanie kliniczne w celu wyjaśnienia, która procedura hemostazy ma ogólnie najniższe ryzyko wystąpienia PTH. Wyniki takiego badania będą ważnym wkładem naukowym w toczącą się dyskusję wśród lekarzy zajmujących się uszami, nosem i gardłem oraz będą korzystne dla przyszłych pacjentów poddawanych wycięciu migdałków.

Krótko mówiąc, chirurg jest losowo instruowany, aby przeprowadzić normalny zabieg (preparowanie na zimno i diatermię bipolarną) na jednym migdałku, a na drugim migdałku zastosować zimną dysekcję i zimną hemostazę (chirurgiczne zawiązanie filaru migdałka i ucisk). Naszymi punktami końcowymi są pierwszorzędowe i drugorzędowe PTH oraz odczuwanie bólu.