Zgodność z protokołem ERAS w chirurgii trzustki, reakcja na stres i wyniki

W tym badaniu program ERAS stosuje się do pacjentów poddawanych operacji trzustki. Jest to prospektywne obserwacyjne badanie kohortowe. Badanie odbędzie się w dwóch szpitalach: Uniwersyteckim Szpitalu Ogólnym w Larissa (ośrodek akademicki) i IASO Thessalias (największy prywatny szpital ogólny w Tesalii). Okres studiów wynosi trzy lata od maja 2022 do kwietnia 2025. Do udziału w badaniu zostaną zaproszeni wszyscy chorzy poddawani operacji trzustki w tym okresie. Rekrutacja odbędzie się na pierwszej wizycie u chirurga, gdy pacjent jest zakwalifikowany do operacji. Pacjent otrzyma szczegółowe informacje na temat programu, w skład którego wchodzi również ulotka informacyjna. Pisemna zgoda zostanie podpisana przez pacjentów wyrażających chęć udziału w badaniu.

Zakwalifikowani pacjenci będą podążać ścieżką ERAS do operacji trzustki w okresie przedoperacyjnym, śródoperacyjnym i pooperacyjnym. Protokół ERAS opiera się na zaleceniach towarzystwa ERAS dotyczących przyspieszonego powrotu do zdrowia po pankreatoduodenektomii.

Protokół ERAS składa się z następujących elementów:

Pierwsza wizyta przedoperacyjna:

• Edukacja pacjenta na temat programu
• Prerehabilitacja z poradami dotyczącymi ćwiczeń fizycznych i wsparcia żywieniowego
• Zalecenia dotyczące zaprzestania palenia i spożywania alkoholu
• Plan optymalizacji chorób współistniejących
• Wypełnienie kwestionariusza jakości życia

Dzień przed operacją:

• Dyskusja na temat programu w celu rozwiązania wszelkich obaw i obaw pacjenta
• Lekki posiłek i napój węglowodanowy przed snem
• Zastrzyk przeciwzakrzepowy 12 godzin przed zabiegiem

Dzień operacji:

• Napój węglowodanowy i środki przeciwbólowe 3 godziny przed operacją
• Klarowne płyny dozwolone do 3 godzin przed operacją
• Antybiotyki w ciągu 1 godziny przed nacięciem chirurgicznym

Śródoperacyjny

• Cewnik zewnątrzoponowy zakłada się przed znieczuleniem ogólnym
• Analgezja multimodalna i oszczędzająca opioidy
• Profilaktyka nudności i wymiotów
• Ukierunkowana na cel płynoterapia
• Aktywne ogrzewanie, aby uniknąć hipotermii
• Monitorowanie stężenia glukozy we krwi w celu utrzymania normoglikemii
• Kultura żółci
• Powtórz antybiotyki, jeśli operacja trwa dłużej niż 4 godziny

Pooperacyjny:

• Usunięcie sondy nosowo-żołądkowej w 1. dobie pooperacyjnej
• Usunięcie drenów do 3 doby pooperacyjnej
• Analgezja multimodalna, cewnik zewnątrzoponowy przez 3 dni, minimalizacja opioidów
• Protokół wczesnej i planowej mobilizacji oraz fizjoterapii oddechowej
• Protokół dietetyczny z napojami odżywczymi i stopniowe przejście od diety lekkiej do diety stałej do 5 dnia po operacji
• Usunięcie cewnika moczowego u pacjentów zdolnych do samodzielnego poruszania się do 5. doby pooperacyjnej
• Odstawienie płynów dożylnych, gdy pacjenci są w stanie wypić 1,5 litra wody, do 5. doby pooperacyjnej
• Regularne leki gastrokinetyczne i guma do żucia
• Protokół kontroli glikemii
• Odstawienie antybiotyków, jeśli posiew żółci jest ujemny i nie ma innych wskazań do kontynuacji

Grupa badawcza użyje listy kontrolnej z kryteriami ERAS, których należy przestrzegać dla każdego pacjenta, a dane zostaną zebrane na temat wskaźników przestrzegania tych kryteriów.

Gromadzone będą dane demograficzne pacjentów, takie jak płeć, wiek, wskaźnik masy ciała (BMI), stan fizyczny Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA) oraz choroby współistniejące. Zostaną również zebrane dane dotyczące podejścia i techniki chirurgicznej oraz stopnia zaawansowania nowotworu (pTNM). Gromadzone będą dane dotyczące powikłań, w tym powikłań sercowo-naczyniowych i oddechowych, powikłań infekcyjnych (zakażenie miejsca operowanego, zakażenia klatki piersiowej, zakażenia dróg moczowych, ropień wewnątrzbrzuszny, posocznica), powikłań anestezjologicznych (silny ból, delirium, pogorszenie upadek, nowe użycie pomocy ułatwiających poruszanie się, odleżyny, wypis do placówki pielęgniarskiej lub rehabilitacyjnej), niewydolność nerek, niedrożność jelit, powrót do sali operacyjnej, ponowna hospitalizacja i zgon. Zostaną zebrane dane dotyczące długości pobytu i powikłań związanych z operacją trzustki, takich jak powstawanie DGE, PPH i POPF. Do zdefiniowania i oceny tych powikłań zostaną wykorzystane międzynarodowe wytyczne konsensusu.

Jakość życia będzie oceniana za pomocą miar wyników zgłaszanych przez pacjentów (PROMS). Reakcja na stres zostanie oceniona poprzez pomiar NLR i PLR. Po anonimizacji wszystkie dane zostaną prospektywnie przesłane przez lokalnych śledczych do chronionej bazy danych i włączone do arkusza kalkulacyjnego w celu analizy danych.

Dane będą analizowane z wykorzystaniem wskaźników PROM, NLR i PLR, powikłań pooperacyjnych, długości pobytu w szpitalu oraz częstości nawrotów raka jako głównych zmiennych wynikowych. Oceniany będzie wpływ następujących czynników: wiek, BMI, płeć, technika operacyjna, pTNM stopień zaawansowania choroby, współistniejące choroby przedoperacyjne, klasyfikacja ASA, przebyta infekcja SARS-CoV-2 oraz zgodność z protokołem ERAS (<50%, 50-70%, 70-90%, >90%). Adherencja zostanie obliczona jako liczba zrealizowanych interwencji/20 (całkowita liczba interwencji przedoperacyjnych i okołooperacyjnych).

Modelem statystycznym będzie wielowymiarowa analiza regresji. Wytyczne dotyczące wielkości próby dla badań obserwacyjnych z analizą regresji są oparte na badaniach symulacyjnych i sugerują, że minimalna liczba zdarzeń na zmienną (EPV) powinna wynosić 10. Zgodnie z tymi wytycznymi minimalna wielkość próby jest obliczana na 90. Aby uwzględnić 25% utratę obserwacji, badacze dążą do osiągnięcia celu całkowitej liczby 120 uczestników. Do analizy statystycznej zostanie użyte oprogramowanie IBM® SPSS 26. Zmienne ciągłe zostaną porównane z jednoczynnikową ANOVA lub testem t-Studenta dla danych parametrycznych oraz z testem nieparametrycznym (test U Manna-Whitneya lub test Kruskala-Wallisa), jak wskazano. Dane kategoryczne zostaną przeanalizowane przy użyciu testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera, jeśli wskazano. Wartości ilościowe zostaną wyrażone jako średnia ± odchylenie standardowe (SD), mediana i zakres, dane kategoryczne z częstotliwościami procentowymi. Zostanie przedstawiony iloraz szans (OR), a następnie 95% przedział ufności (95% CI). Różnice w przeżyciu i powikłaniach między różnymi stopniami zgodności zostaną ocenione przez zastosowanie testu log-rank. P < 0,05 zostanie uznane za statystycznie istotne.