Conformità al protocollo ERAS in chirurgia pancreatica, risposta allo stress e risultati

In questo studio il programma ERAS viene applicato a pazienti sottoposti a chirurgia pancreatica. Si tratta di uno studio prospettico osservazionale di coorte. Lo studio si svolgerà in due ospedali, l'Ospedale Generale Universitario di Larissa (centro accademico) e lo IASO Thessalias (il più grande ospedale in Tessaglia). Il periodo di studio è di tre anni tra maggio 2022 e aprile 2025. Tutti i pazienti sottoposti a chirurgia pancreatica durante questo periodo saranno invitati a partecipare allo studio. Il reclutamento avverrà al primo appuntamento con il chirurgo quando il paziente è elencato per un intervento chirurgico. Al paziente verranno fornite informazioni dettagliate sul programma che comprende anche un opuscolo informativo. Un modulo di consenso scritto sarà firmato dai pazienti che desiderano partecipare allo studio.

I pazienti arruolati seguiranno il percorso ERAS per la chirurgia pancreatica durante il periodo preoperatorio, intraoperatorio e postoperatorio. Il protocollo ERAS si basa sulle raccomandazioni della società ERAS per un migliore recupero dopo pancreatoduodenectomia.

Il protocollo ERAS è costituito dai seguenti elementi:

Primo appuntamento preoperatorio:

• Educazione del paziente sul programma
• Preabilitazione con consigli su esercizio fisico e supporto nutrizionale
• Consigli per smettere di fumare e il consumo di alcol
• Piano per l'ottimizzazione delle comorbilità
• Completamento del questionario sulla qualità della vita

Il giorno prima dell'intervento:

• Discussione sul programma per affrontare eventuali preoccupazioni e ansie dei pazienti
• Pasto leggero e bevanda a base di carboidrati prima di coricarsi
• Iniezione anti-coagulazione 12 ore prima dell'intervento chirurgico

Giorno dell'intervento:

• Bevanda a base di carboidrati e antidolorifici 3 ore prima dell'intervento
• Liquidi chiari consentiti fino a 3 ore prima dell'intervento chirurgico
• Antibiotici entro 1 ora prima dell'incisione chirurgica

Intraoperatorio

• Il catetere epidurale viene posizionato prima dell'anestesia generale
• Analgesia multimodale e con risparmio di oppioidi
• Profilassi della nausea e del vomito
• Fluidoterapia mirata all'obiettivo
• Riscaldamento attivo per evitare l'ipotermia
• Monitoraggio della glicemia per mantenere la normoglicemia
• Cultura della bile
• Ripetere gli antibiotici se l'intervento dura più di 4 ore

Postoperatorio:

• Rimozione del sondino nasogastrico entro il primo giorno postoperatorio
• Rimozione dei drenaggi entro il terzo giorno postoperatorio
• Analgesia multimodale, catetere epidurale per 3 giorni, minimizzazione degli oppioidi
• Mobilizzazione precoce e programmata e protocollo di fisioterapia respiratoria
• Protocollo dietetico con bevande nutrizionali e progressione graduale dalla dieta leggera a quella solida entro il quinto giorno postoperatorio
• Rimozione del catetere urinario quando i pazienti sono in grado di mobilizzarsi da soli, entro il quinto giorno postoperatorio
• Cessazione della somministrazione di liquidi per via endovenosa quando i pazienti sono in grado di bere 1,5 litri di acqua, entro il quinto giorno postoperatorio
• Regolari farmaci gastrocinetici e gomma da masticare
• Protocollo di controllo glicemico
• Cessazione degli antibiotici se la coltura biliare è negativa e nessun'altra indicazione per continuare

Il gruppo di studio utilizzerà una lista di controllo con i criteri ERAS da seguire per ciascun paziente e verranno raccolti i dati sui tassi di adesione a questi criteri.

Verranno raccolti dati sui dati demografici dei pazienti come sesso, età, indice di massa corporea (BMI), stato fisico dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) e comorbilità. Verranno inoltre raccolti dati sull'approccio e la tecnica chirurgica e sullo stadio del tumore (pTNM). Verranno raccolti dati sulle complicanze tra cui complicanze cardiovascolari e respiratorie, complicanze infettive (infezione del sito chirurgico, infezione toracica, infezione del tratto urinario, ascesso intra-addominale, sepsi), complicanze anestetiche (dolore severo, delirio, declino cognitivo), complicanze funzionali (dolore declino, uso di nuovi ausili per la mobilità, ulcere da decubito, dimissioni in strutture infermieristiche o riabilitative), insufficienza renale, ileo, ritorno in sala operatoria, riammissione e decesso. Verranno raccolti dati sulla durata della degenza e sulle complicanze specifiche della chirurgia pancreatica come la formazione di DGE, PPH e POPF. Saranno utilizzate linee guida di consenso internazionale per la definizione e la classificazione di queste complicanze.

La qualità della vita sarà valutata da Patient Reported Outcome Measures (PROMS). La risposta allo stress sarà valutata misurando NLR e PLR. Dopo l'anonimizzazione, tutti i dati saranno caricati prospetticamente dagli investigatori locali su un database protetto e incorporati in un foglio di calcolo per l'analisi dei dati.

I dati saranno analizzati utilizzando i PROM, i rapporti NLR e PLR, le complicanze postoperatorie, la durata della degenza ospedaliera e i tassi di recidiva del cancro come principali variabili di esito. Verrà valutata l'influenza dei seguenti fattori: età, BMI, sesso, tecnica chirurgica, pTNM stadio, comorbilità preoperatoria, classificazione ASA, precedente infezione da SARS-CoV-2 e conformità al protocollo ERAS (<50%, 50-70%, 70-90%, >90%). L'aderenza sarà calcolata come numero di interventi eseguiti/20 (numero totale di interventi preoperatori e perioperatori).

Il modello statistico sarà l'analisi di regressione multivariata. Le linee guida sulla dimensione del campione per gli studi osservazionali con analisi di regressione si basano su studi di simulazione e suggeriscono che il numero minimo di eventi per variabile (EPV) dovrebbe essere 10. Secondo queste linee guida la dimensione minima del campione è calcolata a 90. Per tenere conto della perdita del 25% al ​​follow-up, i ricercatori mirano a un obiettivo di iscrizione totale di 120 partecipanti. Il software IBM® SPSS 26 verrà utilizzato per l'analisi statistica. Le variabili continue saranno confrontate con One-Way ANOVA o test t di Student per dati parametrici e con un test non parametrico (test U di Mann-Whitney o test di Kruskal-Wallis), come indicato. I dati categorici saranno analizzati utilizzando il chi quadrato o il test esatto di Fisher ove indicato. I valori quantitativi saranno espressi come media ± deviazione standard (DS), mediana e intervallo, dati categorici con frequenze percentuali. Verrà presentato l'odds ratio (OR) seguito dall'intervallo di confidenza al 95% (95% CI). Le differenze di sopravvivenza e le complicanze tra i diversi gradi di compliance saranno valutate mediante l'applicazione del log rank test. P <0,05 sarà considerato statisticamente significativo.