Wpływ ostrej normowolemicznej hemodilucji monitorowanej wskaźnikiem zmienności pletyzmograficznej na śródoperacyjne zarządzanie płynami i powikłania pooperacyjne w chirurgii serca

Ostra normowolemiczna hemodilucja (ANH) to strategia oszczędzania krwi stosowana w celu zmniejszenia śródoperacyjnej utraty krwi i zminimalizowania potrzeby przetoczenia krwi allogenicznej. Technika polega na pobraniu z góry określonej objętości krwi pełnej od pacjenta przed operacją i zastąpieniu jej roztworami krystaloidów lub koloidów w celu utrzymania objętości wewnątrznaczyniowej. W rezultacie krew utracona podczas operacji zawiera niższe stężenie hemoglobiny z powodu hemodilucji, a poziom hemoglobiny pacjenta jest następnie przywracany poprzez reinfuzję zebranej autologicznej krwi po zabiegu chirurgicznym [1]. Na podstawie dostępnych dowodów, Europejskie Towarzystwo Anestezjologiczne zaleca stosowanie ANH w wytycznych dotyczących postępowania w krwawieniu okołooperacyjnym w celu zmniejszenia potrzeby przetoczenia krwi allogenicznej [2].

Chociaż ANH jest ogólnie uważana za bezpieczną technikę, niewystarczające lub nadmierne dożylne uzupełnianie płynów może prowadzić do kilku potencjalnych działań niepożądanych, w tym niestabilności hemodynamicznej, niedokrwistości, zwiększonego zużycia tlenu przez mięsień sercowy z powodu wysokiego rzutu serca, rozcieńczeniowej koagulopatii, zaburzeń równowagi elektrolitowej i dysfunkcji nerek [3].

Wskaźnik zmienności pletyzmograficznej (PVI) jest nieinwazyjnym parametrem monitorowania pochodzącym z pulsoksymetrii, który ocenia odpowiedź na płyny poprzez analizę wariacji oddechowych w amplitudzie fali pletyzmograficznej [4]. Szczególnie u pacjentów poddawanych wentylacji z dodatnim ciśnieniem, PVI może służyć jako przydatny wskaźnik do oceny stanu objętości wewnątrznaczyniowej. Jako dynamiczny i ciągle monitorowany parametr, PVI wykazano, że przewiduje odpowiedź na płyny i ułatwia terapię płynami ukierunkowaną na cel. Badania wykazały, że zarządzanie płynami ukierunkowane na PVI może zmniejszyć całkowitą objętość podanych płynów w porównaniu z konwencjonalnymi strategiami podawania płynów [5].

Obecnie nie istnieje ustandaryzowany protokół wdrożenia ANH, a jej zastosowanie często zależy od instytucjonalnych lub lokalnych wytycznych proceduralnych [6]. Tradycyjnie, ANH jest wykonywana przy użyciu stosunku zastępowania płynów 1:3 podczas ostrego pobierania krwi, a ilość krwi do pobrania jest obliczana za pomocą wzoru:

Objętość ANH = (Hb pacjenta - docelowa Hb) / średnia Hb × objętość krwi,

lub jest określana zgodnie z kliniczną interpretacją parametrów hemodynamicznych [7].

Jednak ignorowanie specyficznych dla pacjenta odpowiedzi fizjologicznych może ograniczać skuteczność ANH. Dlatego użycie dynamicznego parametru takiego jak PVI, którego skuteczność została wykazana w śródoperacyjnej terapii płynami ukierunkowanej na cel, może poprawić bezpieczeństwo pacjenta i umożliwić bardziej fizjologiczne podejście do hemodilucji.

Głównym celem tego badania była ocena, czy wykonanie ostrej normowolemicznej hemodilucji pod kierunkiem PVI podczas okresu śródoperacyjnego w chirurgii serca zapewnia bardziej precyzyjne zarządzanie objętością. Drugorzędnym celem była ocena jej skuteczności w zmniejszaniu przetoczenia krwi allogenicznej i ryzyka powikłań.