Imagem Cardíaca Avançada em Vasculopatia de Aloenxertos Cardíacos

O transplante cardíaco é uma opção de tratamento viável para pacientes selecionados com insuficiência cardíaca terminal, com taxas de sobrevida de 1 ano para transplante cardíaco de aproximadamente 85%. Daqueles que sobrevivem ao primeiro ano, >90% estão vivos em 5 anos. No período inicial pós-transplante, a rejeição do coração do doador, devido à ativação do sistema imunológico do receptor, é a complicação mais preocupante e a causa mais comum de morbidade e mortalidade. Com o tempo, o risco de rejeição diminui e a vasculopatia do enxerto cardíaco (CAV) representa a causa mais comum de insuficiência cardíaca e morte em receptores de transplante cardíaco. CAV é uma forma de doença arterial coronariana no coração transplantado. Ela se desenvolve devido a uma variedade de mecanismos mediados imunes e não imunes. Difere significativamente da doença arterial coronariana em corações normais, pois afeta artérias de todos os tamanhos (não apenas as artérias principais visíveis por angiografia coronária) e envolve espessamento da camada interna das artérias, em vez do revestimento superficial das artérias como na doença arterial coronariana tradicional. A CAV precoce é clinicamente silenciosa. Os pacientes são mais frequentemente diagnosticados por vigilância angiográfica coronariana de rotina (padrão de atendimento) ou pelo declínio da função cardíaca por imagem de vigilância (padrão de atendimento), sem evidência de qualquer rejeição de órgão.

A angiografia coronária e a avaliação da função cardíaca continuam a ser a pedra angular para o diagnóstico de CAV. A principal limitação da angiografia é a incapacidade de identificar doença leve ou precoce, pois um angiograma aparentemente normal pode subestimar a presença de CAV. A ultrassonografia intravascular (IVUS) na angiografia coronária tem sido avaliada como uma mordalidade adjuvante para avaliação e diagnóstico precoce de CAV. Certos parâmetros do IVUS foram correlacionados com alto risco de desenvolvimento de CAV e pior prognóstico geral a longo prazo.

A detecção do CAV tem importantes implicações terapêuticas e prognósticas. Uma vez detectada pela angiografia, a probabilidade de progressão para CAV grave em 5 anos é de 19%. A probabilidade geral de morte ou retransplante como resultado de CAV é de aproximadamente 50% para CAV grave. São feitas alterações na terapia médica destinada a retardar ou interromper a progressão da CAV e os pacientes são avaliados para retransplante mais cedo ou mais tarde, dependendo da taxa de progressão.

Atualmente, a DVE é diagnosticada por cateterismo cardíaco realizado em intervalos de rotina pós-transplante, com ou sem o uso de IVUS. Este é um teste invasivo com complicações, incluindo sangramento, danos vasculares, insuficiência renal, acidente vascular cerebral, ataque cardíaco ou morte. Possui baixa sensibilidade para identificação precoce de CAV. Avanços recentes na ressonância magnética cardíaca (CMR) e na imagem de TC cardíaca (CCT) apresentam uma oportunidade única para investigar essas modalidades não invasivas em CAV. Até o momento, não há estudos nessa área.

Propomos avaliar se anormalidades funcionais de perfusão de CCT e/ou RMC, pontuação de cálcio por CCT e realce tardio de gadolínio por RMC são viáveis ​​em pacientes com transplante cardíaco e se essas modalidades podem detectar anormalidades que se correlacionam com resultados de cateterismo cardíaco e detectar CAV precocemente torna-se angiograficamente aparente. Este estudo piloto será o primeiro de seu tipo na população de transplante de coração. Nosso objetivo é demonstrar a viabilidade e segurança da CCT/CMR em pacientes com transplante cardíaco e correlacionar anormalidades específicas da CMR/CCT com o CAV aparente angiográfico estabelecido. Isso permitirá uma avaliação prospectiva adicional dessa excitante modalidade não invasiva na detecção de CAV com estudos de pesquisa maiores por nosso grupo.

As implicações clínicas são significativas na medida em que podemos reduzir o número de procedimentos invasivos realizados e identificar o CAV mais precocemente, levando à instituição de terapias mais precoces, como os inibidores do sinal de proliferação, que podem alterar a história natural desta doença no esforço de prolongar a vida do coração transplantado.

Objetivos específicos:

Objetivos primários:

1. O número de pacientes com eventos adversos de CCT e CMR
2. Determine as taxas de recrutamento para estudos futuros, a logística dos testes e a capacidade de realizar os testes

Objetivos Secundários:

1. Descrever os achados de imagem CCT e CMR em CAV

   1. Identifique e descreva anormalidades estruturais e funcionais da RMC em CAV angiograficamente aparente, usando novos protocolos de imagem, incluindo imagem de perfusão em repouso sob estresse.
   2. Identifique e descreva anormalidades estruturais e funcionais da TC cardíaca em CAV angiograficamente aparente, usando novos protocolos de imagem, incluindo imagem de perfusão em repouso sob estresse.
2. Correlação entre o espessamento da íntima por imagem IVUS no cateterismo cardíaco e anormalidades de perfusão CCT/CMR um ano após o transplante cardíaco.
3. Correlação entre anormalidades de perfusão CCT/CMR um ano após o transplante cardíaco com o desenvolvimento de CAV angiograficamente aparente, disfunção do enxerto, eventos cardíacos adversos e sobrevida global a longo prazo, e comparar CCT com CMR a esse respeito (Coorte 1 e 2 abaixo)

Desenho do estudo: Os pacientes serão recrutados em 1 de 3 coortes do programa de transplante cardíaco no Centro de Ciências da Saúde QE II, local da Halifax Infirmary, usando um protocolo aprovado pelo conselho de ética em pesquisa institucional. Os pacientes elegíveis são aqueles agendados para angiografia coronária invasiva de rotina, > 18 anos de idade, > 12 meses pós-transplante e capazes de se submeter a CCT e CMR. Os critérios de exclusão incluem depuração de creatinina (CrCl) calculada < 45ml/min, contraindicações ou incapacidade de administrar betabloqueadores intravenosos ou bloqueadores dos canais de cálcio e contraindicações padrão para RMC, meio de contraste e adenosina. Os pacientes serão identificados pelo Dr. Brian Clarke, que está envolvido no cuidado de todos os pacientes de transplante cardíaco no QE II Health Science Center

Os dados serão analisados ​​da seguinte forma:

1. A viabilidade será determinada com base na taxa bem-sucedida de recrutamento e conclusão de varreduras CCT/CMR na coorte 3.
2. Os pacientes elegíveis para a coorte 3 requerem o diagnóstico de CAV 1 em qualquer momento pós-transplante. O cardiologista responsável pelo transplante envolvido faz essa avaliação. CAV mais avançado é excluído. Esses pacientes serão analisados ​​sem um grupo comparador. Para CCT, escore de cálcio, espessamento intimal e anormalidades de perfusão serão descritos e analisados ​​quanto à sua correlação com os achados angiográficos. A imagem de RMC descreverá o realce tardio do gadolínio, alterações estruturais e anormalidades de perfusão e será analisada quanto à sua correlação com os achados angiográficos. Em uma análise separada, esses pacientes também serão comparados com os da coorte 2 para determinar as diferenças de imagem não invasiva entre os pacientes CAV1 e CAV0.
3. A coorte 1 será analisada separadamente; comparando aqueles com MIT <0,5 mm com aqueles com MIT > 0,5 mm para diferenças nas imagens de CCT/CMR e anormalidades de perfusão. A CCT será comparada com a CMR em ambos os subgrupos do MIT. Prevemos identificar anormalidades de perfusão no grupo MIT > 0,5 mm e nenhuma anormalidade de perfusão no grupo MIT < 0,5 mm. Os pacientes da coorte 1 serão acompanhados a longo prazo quanto ao desenvolvimento de CAV angiograficamente aparente, eventos cardíacos adversos, disfunção do enxerto e morte.

Os resultados serão relatados principalmente de forma descritiva, de modo que os dados serão resumidos em porcentagem, média ou mediana, quando aplicável.