Усовершенствованная визуализация сердца при сердечной аллотрансплантационной васкулопатии

Трансплантация сердца является жизнеспособным вариантом лечения для некоторых пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности, при этом годовая выживаемость после трансплантации сердца составляет около 85%. Из тех, кто выживает в течение первого года, >90% доживают до 5 лет. В раннем посттрансплантационном периоде отторжение донорского сердца из-за активации иммунной системы реципиента является наиболее тревожным осложнением и наиболее частой причиной заболеваемости и смертности. Со временем риск отторжения снижается, и васкулопатия сердечного аллотрансплантата (CAV) представляет собой наиболее частую причину сердечной недостаточности и смерти у реципиентов трансплантата сердца. CAV является формой ишемической болезни сердца в трансплантированном сердце. Он развивается за счет различных иммунных и неиммуноопосредованных механизмов. Он значительно отличается от ишемической болезни сердца в нормальных сердцах тем, что поражает артерии всех размеров (а не только основные артерии, видимые при коронарографии) и включает утолщение внутреннего слоя артерий, а не поверхностной оболочки артерий. как при традиционной ишемической болезни сердца. Ранний КАВ клинически бессимптомный. Пациенты чаще всего диагностируются при рутинном коронароангиографическом наблюдении (стандарт лечения) или при снижении сердечной функции с помощью контрольной визуализации (стандарт лечения) без каких-либо признаков отторжения какого-либо органа.

Коронарография и оценка функции сердца остаются краеугольным камнем диагностики КАВ. Основным ограничением ангиографии является ее неспособность идентифицировать легкое или раннее заболевание, так как внешне нормальная ангиограмма может недооценивать наличие КАВ. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) при коронарной ангиографии было оценено как дополнительная смертность для оценки и диагностики раннего КАВ. Определенные параметры ВСУЗИ коррелируют с высоким риском развития КАВ и общим худшим долгосрочным прогнозом.

Обнаружение CAV имеет важное терапевтическое и прогностическое значение. После обнаружения с помощью ангиографии вероятность прогрессирования до тяжелой формы КАВ в течение 5 лет составляет 19%. Общая вероятность смерти или повторной трансплантации в результате КАВ составляет примерно 50% для тяжелого КАВ. В медикаментозную терапию вносятся изменения, направленные на замедление или остановку прогрессирования CAV, и пациенты оцениваются для повторной трансплантации раньше, чем позже, в зависимости от скорости прогрессирования.

В настоящее время CAV диагностируется с помощью катетеризации сердца, выполняемой через обычные промежутки времени после трансплантации, с использованием или без использования ВСУЗИ. Это инвазивный тест с осложнениями, включая кровотечение, повреждение сосудов, почечную недостаточность, инсульт, сердечный приступ или смерть. Он имеет низкую чувствительность для выявления раннего КАВ. Недавние достижения в области магнитно-резонансной томографии сердца (МРТ) и КТ сердца (CCT) предоставляют уникальную возможность исследовать эти неинвазивные методы лечения КАВ. На сегодняшний день исследований в этой области нет.

Мы предлагаем оценить, возможны ли функциональные аномалии перфузии CCT и/или CMR, оценка кальция с помощью CCT и позднее усиление гадолиния с помощью CMR у пациентов с трансплантацией сердца, и могут ли эти методы выявлять аномалии, которые коррелируют с результатами катетеризации сердца, и обнаруживать раннее CAV до это становится ангиографически очевидным. Это пилотное исследование будет первым в своем роде среди людей, перенесших трансплантацию сердца. Мы стремимся продемонстрировать осуществимость и безопасность CCT/CMR у пациентов с трансплантацией сердца и соотнести специфические отклонения CMR/CCT с установленным ангиографическим кажущимся CAV. Это позволит провести дальнейшую перспективную оценку этого захватывающего неинвазивного метода обнаружения CAV в более крупных исследованиях нашей группы.

Клинические последствия значительны тем, что мы можем уменьшить количество выполняемых инвазивных процедур и выявить CAV раньше, что приведет к назначению более ранних методов лечения, таких как ингибиторы сигналов пролиферации, которые могут изменить естественное течение этого заболевания в попытке продлить жизнь. пересаженного сердца.

Конкретные цели:

Основные цели:

1. Количество пациентов с побочными эффектами от CCT и CMR
2. Определить показатели найма для будущих исследований, логистику тестирования и возможность проведения тестов

Второстепенные цели:

1. Опишите результаты CCT и CMR изображений в CAV

   1. Идентифицируйте и опишите структурные и функциональные аномалии CMR в установленном ангиографически очевидном CAV, используя новые протоколы визуализации, включая перфузию в состоянии покоя и нагрузки.
   2. Идентифицируйте и описывайте структурные и функциональные аномалии сердца при КТ при установленном ангиографически очевидном КАВ с использованием новых протоколов визуализации, включая перфузию в состоянии покоя и нагрузки.
2. Корреляция между утолщением интимы по данным ВСУЗИ при катетеризации сердца и аномалиями перфузии CCT/CMR через год после трансплантации сердца.
3. Корреляция между аномалиями перфузии CCT/CMR через год после трансплантации сердца с развитием ангиографически очевидного CAV, дисфункцией трансплантата, побочными явлениями со стороны сердца и общей долгосрочной выживаемостью, а также сравнение CCT с CMR в этом отношении (группа 1 и 2 ниже)

Дизайн исследования: пациенты будут набраны в 1 из 3 когорт программы трансплантации сердца в Центре медицинских наук QE II, в больнице Галифакса, с использованием протокола, одобренного институциональным советом по этике исследований. Подходящими пациентами являются пациенты, которым запланирована рутинная инвазивная коронарография, в возрасте > 18 лет, > 12 месяцев после трансплантации и способные пройти как CCT, так и CMR. Критерии исключения включают рассчитанный клиренс креатинина (КК) < 45 мл/мин, противопоказания или невозможность введения внутривенных бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов, а также стандартные противопоказания к МРТ, контрастным веществам и аденозину. Пациенты будут идентифицированы доктором Брайаном Кларком, который занимается уходом за всеми пациентами с трансплантацией сердца в Центре медицинских наук QE II.

Данные будут анализироваться следующим образом:

1. Осуществимость будет определяться на основе успешного набора и завершения сканирования CCT / CMR в когорте 3.
2. Пациентам, подходящим для когорты 3, требуется диагноз CAV 1 в любой момент времени после трансплантации. Эту оценку проводит лечащий кардиолог-трансплантолог. Более продвинутый CAV исключен. Эти пациенты будут проанализированы без группы сравнения. Для CCT будет описана и проанализирована оценка кальция, утолщение интимы и нарушения перфузии на предмет их корреляции с ангиографическими данными. МРТ визуализация будет описывать позднее усиление гадолиния, структурные изменения и аномалии перфузии и анализироваться на предмет их корреляции с ангиографическими данными. В отдельном анализе этих пациентов также будут сравнивать с пациентами из группы 2, чтобы определить различия неинвазивной визуализации между пациентами с CAV1 и CAV0.
3. Когорта 1 будет проанализирована отдельно; сравнение тех, у кого MIT <0,5 мм, с теми, у кого MIT> 0,5 мм, для различий в изображениях CCT / CMR и аномалиях перфузии. CCT будет сравниваться с CMR в обеих подгруппах MIT. Мы ожидаем выявления аномалий перфузии в группе с MIT > 0,5 мм и отсутствия аномалий перфузии в группе с MIT < 0,5 мм. Пациенты в когорте 1 будут наблюдаться в течение длительного времени на предмет развития ангиографически очевидного CAV, неблагоприятных сердечных событий, дисфункции трансплантата и смерти.

Результаты будут сообщаться в основном в описательной форме, поэтому данные будут суммированы в процентах, среднем или медиане, где это применимо.