Fortgeschrittene kardiale Bildgebung bei kardialer Allograft-Vaskulopathie

Die Herztransplantation ist eine praktikable Behandlungsoption für ausgewählte Patienten mit Herzinsuffizienz im Endstadium, wobei die 1-Jahres-Überlebensrate für eine Herztransplantation bei etwa 85 % liegt. Von denen, die das erste Jahr überleben, sind >90 % nach 5 Jahren noch am Leben. In der frühen Phase nach der Transplantation ist die Abstoßung des Spenderherzens aufgrund der Aktivierung des Immunsystems des Empfängers die besorgniserregendste Komplikation und die häufigste Ursache für Morbidität und Mortalität. Mit der Zeit nimmt das Risiko einer Abstoßung und einer kardialen Allograft-Vaskulopathie (CAV) ab, die die häufigste Ursache für Herzinsuffizienz und Tod bei Empfängern von Herztransplantaten darstellt. CAV ist eine Form der koronaren Herzkrankheit im transplantierten Herzen. Es entwickelt sich aufgrund einer Vielzahl von immun- und nicht-immunvermittelten Mechanismen. Sie unterscheidet sich erheblich von der koronaren Herzkrankheit bei normalen Herzen, da sie Arterien aller Größen betrifft (nicht nur die durch Koronarangiographie sichtbaren Hauptarterien) und eher eine Verdickung der inneren Schicht der Arterien als der Oberflächenauskleidung der Arterien beinhaltet wie bei der traditionellen koronaren Herzkrankheit. Frühe CAV ist klinisch stumm. Die Diagnose der Patienten erfolgt meistens durch routinemäßige koronarangiographische Überwachung (Versorgungsstandard) oder durch nachlassende Herzfunktion durch Überwachungsbildgebung (Versorgungsstandard), ohne Anzeichen einer Organabstoßung.

Die Koronarangiographie und die Beurteilung der Herzfunktion bleiben die Eckpfeiler für die Diagnose von CAV. Die Haupteinschränkung der Angiographie ist ihre Unfähigkeit, leichte oder frühe Erkrankungen zu erkennen, da ein scheinbar normales Angiogramm das Vorhandensein von CAV unterschätzen kann. Intravaskulärer Ultraschall (IVUS) bei Koronarangiographie wurde als ergänzende Mortalität zur Beurteilung und Diagnose früher CAV evaluiert. Bestimmte IVUS-Parameter wurden mit einem hohen Risiko für die Entwicklung von CAV und einer insgesamt schlechteren Langzeitprognose korreliert.

Der Nachweis von CAV hat wichtige therapeutische und prognostische Implikationen. Nach Erkennung durch Angiographie beträgt die Wahrscheinlichkeit einer Progression zu einer schweren CAV innerhalb von 5 Jahren 19 %. Die Gesamtwahrscheinlichkeit eines Todes oder einer erneuten Transplantation als Folge von CAV beträgt ungefähr 50 % für schwere CAV. Es werden Änderungen an der medizinischen Therapie vorgenommen, die darauf abzielen, das Fortschreiten der CAV zu verlangsamen oder zu stoppen, und die Patienten werden je nach Progressionsrate eher früher als später für eine Retransplantation evaluiert.

Gegenwärtig wird CAV durch Herzkatheterisierung diagnostiziert, die in routinemäßigen Intervallen nach der Transplantation mit oder ohne Verwendung von IVUS durchgeführt wird. Dies ist ein invasiver Test mit Komplikationen wie Blutungen, Gefäßschäden, Nierenversagen, Schlaganfall, Herzinfarkt oder Tod. Es hat eine geringe Sensitivität für die Identifizierung früher CAV. Jüngste Fortschritte in der kardialen Magnetresonanztomographie (CMR) und kardialen CT-Bildgebung (CCT) bieten eine einzigartige Gelegenheit, diese nicht-invasiven Modalitäten bei CAV zu untersuchen. Bisher gibt es keine Studien auf diesem Gebiet.

Wir schlagen vor zu prüfen, ob funktionelle CCT- und/oder CMR-Perfusionsanomalien, Calcium-Scoring durch CCT und späte Gadolinium-Verstärkung durch CMR bei Herztransplantationspatienten machbar sind und ob diese Modalitäten Anomalien erkennen können, die mit Herzkatheterergebnissen korrelieren und frühe CAV vorher erkennen es wird angiographisch sichtbar. Diese Pilotstudie wird die erste ihrer Art in der Herztransplantationspopulation sein. Unser Ziel ist es, die Machbarkeit und Sicherheit von CCT/CMR bei Herztransplantationspatienten zu demonstrieren und spezifische CMR/CCT-Anomalien mit etablierten angiographisch sichtbaren CAV zu korrelieren. Dies wird eine weitere prospektive Bewertung dieser spannenden nicht-invasiven Modalität bei der CAV-Erkennung mit größeren Forschungsstudien unserer Gruppe ermöglichen.

Die klinischen Implikationen sind insofern bedeutsam, als wir die Anzahl der durchgeführten invasiven Verfahren reduzieren und CAV früher erkennen können, was zur Einführung früherer Therapien wie Proliferationssignalinhibitoren führt, die den natürlichen Verlauf dieser Krankheit verändern können, um das Leben zu verlängern des transplantierten Herzens.

Bestimmte Ziele:

Hauptziele:

1. Die Anzahl der Patienten mit unerwünschten Ereignissen von CCT und CMR
2. Bestimmen Sie die Rekrutierungsraten für zukünftige Studien, die Testlogistik und die Fähigkeit, die Tests durchzuführen

Sekundäre Ziele:

1. Beschreiben Sie die CCT- und CMR-Bildgebungsbefunde bei CAV

   1. Identifizieren und beschreiben Sie strukturelle und funktionelle CMR-Anomalien in etablierten angiographisch sichtbaren CAV unter Verwendung neuartiger Bildgebungsprotokolle, einschließlich Stress-Rest-Perfusionsbildgebung.
   2. Identifizieren und beschreiben Sie strukturelle und funktionelle kardiale CT-Anomalien in etablierten angiographisch auffälligen CAV unter Verwendung neuartiger Bildgebungsprotokolle, einschließlich Stress-Rest-Perfusionsbildgebung.
2. Korrelation zwischen Intimaverdickung durch IVUS-Bildgebung bei Herzkatheterisierung und CCT/CMR-Perfusionsanomalien ein Jahr nach der Herztransplantation.
3. Korrelation zwischen CCT/CMR-Perfusionsanomalien ein Jahr nach der Herztransplantation mit der Entwicklung von angiographisch sichtbarer CAV, Transplantat-Dysfunktion, kardialen unerwünschten Ereignissen und langfristigem Gesamtüberleben, und Vergleich von CCT mit CMR in dieser Hinsicht (Kohorte 1 & 2 unten)

Studiendesign: Die Patienten werden in 1 von 3 Kohorten aus dem Herztransplantationsprogramm am QE II Health Science Center, Standort Halifax Infirmary, rekrutiert, wobei ein Protokoll verwendet wird, das von der institutionellen Forschungsethikbehörde genehmigt wurde. Geeignete Patienten sind diejenigen, die für eine routinemäßige invasive Koronarangiographie vorgesehen sind, > 18 Jahre alt sind, > 12 Monate nach der Transplantation und in der Lage sind, sich sowohl CCT als auch CMR zu unterziehen. Zu den Ausschlusskriterien gehören eine berechnete Kreatinin-Clearance (CrCl) von < 45 ml/min, Kontraindikationen oder die Unfähigkeit, intravenöse Betablocker oder Kalziumkanalblocker zu verabreichen, und Standardkontraindikationen für CMR, Kontrastmittel und Adenosin. Die Patienten werden von Dr. Brian Clarke identifiziert, der an der Betreuung aller Herztransplantationspatienten im QE II Health Science Center beteiligt ist

Die Daten werden wie folgt analysiert:

1. Die Durchführbarkeit wird auf der Grundlage der erfolgreichen Rekrutierungsrate und des Abschlusses von CCT/CMR-Scans in Kohorte 3 bestimmt.
2. Patienten, die für Kohorte 3 geeignet sind, benötigen zu jedem Zeitpunkt nach der Transplantation die Diagnose von CAV 1. Diese Einschätzung trifft der behandelnde Transplantationskardiologe. Fortgeschritteneres CAV ist ausgeschlossen. Diese Patienten werden ohne Vergleichsgruppe analysiert. Für CCT werden Calcium-Scoring, Intima-Verdickung und Perfusionsanomalien beschrieben und auf ihre Korrelation mit angiographischen Befunden analysiert. Die CMR-Bildgebung wird das späte Gadolinium-Enhancement, strukturelle Veränderungen und Perfusionsanomalien beschreiben und auf ihre Korrelation mit angiographischen Befunden analysiert. In einer separaten Analyse werden diese Patienten auch mit denen in Kohorte 2 verglichen, um die nicht-invasiven Bildgebungsunterschiede zwischen CAV1- und CAV0-Patienten zu bestimmen.
3. Kohorte 1 wird separat analysiert; Vergleich derjenigen mit MIT < 0,5 mm mit denen mit MIT > 0,5 mm für Unterschiede in der CCT/CMR-Bildgebung und Perfusionsanomalien. CCT wird in beiden MIT-Untergruppen mit CMR verglichen. Wir gehen davon aus, Perfusionsanomalien in der MIT > 0,5 mm-Gruppe und keine Perfusionsanomalien in der MIT < 0,5 mm-Gruppe zu identifizieren. Patienten in Kohorte 1 werden langfristig auf die Entwicklung einer angiographisch sichtbaren CAV, nachteilige kardiale Ereignisse, Funktionsstörungen des Transplantats und Tod beobachtet.

Die Ergebnisse werden hauptsächlich in beschreibender Weise berichtet, sodass die Daten gegebenenfalls in Prozent, Mittelwert oder Median zusammengefasst werden.