Avanceret hjertebilleddannelse i kardial allograft vaskulopati

Hjertetransplantation er en levedygtig behandlingsmulighed for udvalgte patienter med hjertesvigt i slutstadiet, med 1-års overlevelsesrater for hjertetransplantation på cirka 85 %. Af dem, der overlever det første år, er >90% i live efter 5 år. I den tidlige post-transplantationsperiode er afstødning af donorhjertet på grund af aktivering af modtagerens immunsystem den mest bekymrende komplikation og hyppigste årsag til morbiditet og dødelighed. Med tiden falder risikoen for afstødning, og kardial allograft vaskulopati (CAV) repræsenterer den mest almindelige årsag til hjertesvigt og død hos hjertetransplanterede. CAV er en form for koronararteriesygdom i det transplanterede hjerte. Det udvikler sig på grund af en række forskellige immun- og ikke-immunmedierede mekanismer. Det adskiller sig væsentligt fra koronararteriesygdom i normale hjerter, ved at det påvirker arterier af alle størrelser (ikke kun de vigtigste arterier, der er synlige ved koronar angiografi), og det involverer fortykkelse af det indre lag af arterierne, snarere end arteriernes overfladebeklædning som ved traditionel koronararteriesygdom. Tidlig CAV er klinisk tavs. Patienter diagnosticeres oftest ved rutinemæssig koronar angiografisk overvågning (standardbehandling) eller ved faldende hjertefunktion ved overvågningsbilleddannelse (standardbehandling), uden tegn på organafstødning.

Koronar angiografi og vurdering af hjertefunktion er fortsat hjørnestenen for diagnosticering af CAV. Den vigtigste begrænsning ved angiografi er dens manglende evne til at identificere mild eller tidlig sygdom, da et tilsyneladende normalt angiogram kan undervurdere tilstedeværelsen af ​​CAV. Intravaskulær ultralyd (IVUS) ved koronar angiografi er blevet evalueret som en supplerende mordalitet til vurdering og diagnosticering af tidlig CAV. Visse IVUS-parametre er blevet korreleret med høj risiko for udvikling af CAV og generelt dårligere prognose på lang sigt.

Påvisning af CAV har vigtige terapeutiske og prognostiske implikationer. Når først detekteres ved angiografi, er sandsynligheden for progression til svær CAV inden for 5 år 19 %. Den samlede sandsynlighed for død eller gentransplantation som følge af CAV er ca. 50 % for svær CAV. Der foretages ændringer i medicinsk behandling, der er rettet mod at bremse eller standse CAV-progression, og patienter evalueres for retransplantation hurtigere end senere, afhængigt af progressionshastigheden.

I øjeblikket diagnosticeres CAV ved hjertekateterisering udført med rutineintervaller efter transplantation, med eller uden brug af IVUS. Dette er en invasiv test med komplikationer, herunder blødning, vaskulær skade, nyresvigt, slagtilfælde, hjerteanfald eller død. Den har lav følsomhed til at identificere tidlig CAV. Nylige fremskridt inden for cardiac magnetic resonance imaging (CMR) og cardiac CT imaging (CCT) giver en unik mulighed for at undersøge disse ikke-invasive modaliteter i CAV. Til dato er der ingen undersøgelser på dette område.

Vi foreslår at evaluere, om funktionelle CCT- og/eller CMR-perfusionsabnormiteter, calciumscoring ved CCT og sen gadolinium-forstærkning ved CMR, er mulige hos hjertetransplanterede patienter, og om disse modaliteter kan påvise abnormiteter, der korrelerer med hjertekateteriseringsresultater og opdage tidlig CAV før det bliver angiografisk tydeligt. Denne pilotundersøgelse vil være den første af sin art i hjertetransplantationspopulationen. Vi sigter mod at demonstrere gennemførligheden og sikkerheden af ​​CCT/CMR hos hjertetransplanterede patienter og korrelere specifikke CMR/CCT-abnormiteter til etableret angiografisk tilsyneladende CAV. Dette vil tillade yderligere prospektiv evaluering af denne spændende ikke-invasive modalitet i CAV-detektion med større forskningsundersøgelser af vores gruppe.

De kliniske implikationer er væsentlige, idet vi kan reducere antallet af udførte invasive procedurer og identificere CAV tidligere, hvilket fører til indførelse af tidligere terapier, såsom spredningssignalhæmmere, der kan ændre denne sygdoms naturlige historie i et forsøg på at forlænge livet af det transplanterede hjerte.

Specifikke mål:

Primære mål:

1. Antallet af patienter med bivirkninger fra CCT og CMR
2. Bestem rekrutteringsrater til fremtidige undersøgelser, testlogistik og evnen til at udføre testene

Sekundære mål:

1. Beskriv CCT- og CMR-billeddannelsesresultaterne i CAV

   1. Identificere og beskrive strukturelle og funktionelle CMR-abnormiteter i etableret angiografisk tilsyneladende CAV ved hjælp af nye billeddannelsesprotokoller, herunder stress-hvile perfusionsbilleddannelse.
   2. Identificere og beskrive strukturelle og funktionelle hjerte-CT-abnormiteter i etableret angiografisk tilsyneladende CAV ved hjælp af nye billeddannelsesprotokoller, herunder stress-hvile perfusionsbilleddannelse.
2. Korrelation mellem intimal fortykkelse ved IVUS-billeddannelse ved hjertekateterisering og CCT/CMR-perfusionsabnormiteter et år efter hjertetransplantation.
3. Korrelation mellem CCT/CMR-perfusionsabnormiteter et år efter hjertetransplantation med udviklingen af ​​angiografisk tilsyneladende CAV, graftdysfunktion, hjertebivirkninger og overordnet overlevelse på lang sigt, og sammenlign CCT med CMR i denne henseende (Kohorte 1 & 2 nedenfor)

Undersøgelsesdesign: Patienter vil blive rekrutteret til 1 ud af 3 kohorter fra hjertetransplantationsprogrammet på QE II Health Science Center, Halifax Infirmary site, ved hjælp af en protokol godkendt af det institutionelle forskningsetiske råd. Kvalificerede patienter er dem, der er planlagt til rutinemæssig invasiv koronar angiografi, > 18 år, > 12 måneder efter transplantation og være i stand til at gennemgå både CCT og CMR. Eksklusionskriterier omfatter en kreatininclearance (CrCl) beregnet < 45 ml/min, kontraindikationer eller manglende evne til at administrere intravenøse betablokkere eller calciumkanalblokkere og standardkontraindikationer til CMR, kontrastmidler og adenosin. Patienterne vil blive identificeret af Dr. Brian Clarke, som er involveret i plejen af ​​alle hjertetransplanterede patienter på QE II Health Science Center

Data vil blive analyseret som følger:

1. Gennemførligheden vil blive bestemt baseret på succesfuld rekruttering og gennemførelse af CCT/CMR-scanninger i kohorte 3.
2. Patienter, der er kvalificerede til kohorte 3, kræver diagnosen CAV 1 på ethvert tidspunkt efter transplantationen. Den involverede behandlende transplantationskardiolog foretager denne vurdering. Mere avanceret CAV er udelukket. Disse patienter vil blive analyseret uden en sammenligningsgruppe. For CCT vil calciumscoring, intimal fortykkelse og perfusionsabnormiteter blive beskrevet og analyseret for deres korrelation til angiografiske fund. CMR-billeddannelse vil beskrive sen gadoliniumforstærkning, strukturelle ændringer og perfusionsabnormiteter og blive analyseret for deres korrelation til angiografiske fund. I en separat analyse vil disse patienter også blive sammenlignet med dem i kohorte 2 for at bestemme de ikke-invasive billeddiagnostiske forskelle mellem CAV1 og CAV0 patienter.
3. Kohorte 1 vil blive analyseret separat; sammenligne dem med MIT <0,5 mm med dem med MIT > 0,5 mm for forskelle i CCT/CMR-billeddannelse og perfusionsabnormiteter. CCT vil blive sammenlignet med CMR i begge MIT undergrupper. Vi forventer at identificere perfusionsabnormiteter i MIT > 0,5 mm-gruppen og ingen perfusionsabnormiteter i MIT < 0,5 mm. Patienter i kohorte 1 vil blive fulgt på lang sigt for udvikling af angiografisk tilsyneladende CAV, uønskede hjertehændelser, graftdysfunktion og død.

Resultater vil primært blive rapporteret på en beskrivende måde, så data vil blive opsummeret i procent, middel eller median, hvor det er relevant.