Pokročilé zobrazování srdce u vaskulopatie srdečního allograftu

Transplantace srdce je životaschopnou léčebnou možností pro vybrané pacienty se srdečním selháním v konečném stádiu, přičemž jednoleté přežití po transplantaci srdce se blíží 85 %. Z těch, kteří přežijí první rok, je > 90 % naživu v 5 letech. V časném potransplantačním období je odmítnutí srdce dárce v důsledku aktivace imunitního systému příjemce nejznepokojivější komplikací a nejčastější příčinou morbidity a mortality. Postupem času se riziko rejekce snižuje a vaskulopatie srdečního aloštěpu (CAV) představuje nejčastější příčinu srdečního selhání a smrti u příjemců transplantátu srdce. CAV je forma onemocnění koronárních tepen u transplantovaného srdce. Vyvíjí se díky řadě imunitních a neimunitně zprostředkovaných mechanismů. Významně se liší od ischemické choroby srdeční u normálního srdce tím, že postihuje tepny všech velikostí (nejen hlavní tepny viditelné koronarografií) a zahrnuje ztluštění vnitřní vrstvy tepen, spíše než povrchovou výstelku tepen. jako u tradičního onemocnění koronárních tepen. Časná CAV je klinicky němá. Pacienti jsou nejčastěji diagnostikováni rutinním koronárním angiografickým sledováním (standardní péče) nebo klesající srdeční funkcí pomocí zobrazovacích vyšetření (standardní péče), bez známek odmítnutí jakéhokoli orgánu.

Koronarografie a hodnocení srdeční funkce zůstávají základním kamenem pro diagnostiku CAV. Hlavním omezením angiografie je její neschopnost identifikovat mírné nebo časné onemocnění, protože zdánlivě normální angiogram může podcenit přítomnost CAV. Intravaskulární ultrazvuk (IVUS) při koronarografii byl hodnocen jako doplňková mortalita pro hodnocení a diagnostiku časné CAV. Některé parametry IVUS byly korelovány s vysokým rizikem rozvoje CAV a celkově horší prognózou v dlouhodobém horizontu.

Detekce CAV má důležité terapeutické a prognostické důsledky. Po zjištění angiografií je pravděpodobnost progrese do těžké CAV během 5 let 19 %. Celková pravděpodobnost úmrtí nebo retransplantace v důsledku CAV je přibližně 50% u těžké CAV. Provádějí se změny v léčebné terapii zaměřené na zpomalení nebo zastavení progrese CAV a pacienti jsou v závislosti na rychlosti progrese hodnoceni k opětovné transplantaci dříve než později.

V současné době je CAV diagnostikována srdeční katetrizací prováděnou v rutinních intervalech po transplantaci, s použitím nebo bez použití IVUS. Jedná se o invazivní test s komplikacemi zahrnujícími krvácení, poškození cév, selhání ledvin, mrtvici, srdeční infarkt nebo smrt. Má nízkou citlivost pro identifikaci časné CAV. Nedávné pokroky v zobrazování srdeční magnetickou rezonancí (CMR) a srdečním CT zobrazování (CCT) představují jedinečnou příležitost ke zkoumání těchto neinvazivních modalit u CAV. K dnešnímu dni neexistují žádné studie v této oblasti.

Navrhujeme zhodnotit, zda funkční abnormality perfuze CCT a/nebo CMR, kalciové skóre pomocí CCT a pozdní zvýšení gadolinia pomocí CMR, jsou proveditelné u pacientů po transplantaci srdce a zda tyto modality mohou detekovat abnormality, které korelují s výsledky srdeční katetrizace a detekovat časnou CAV před stává se angiograficky zjevným. Tato pilotní studie bude první svého druhu u populace po transplantaci srdce. Naším cílem je prokázat proveditelnost a bezpečnost CCT/CMR u pacientů po transplantaci srdce a korelovat specifické abnormality CMR/CCT se zjištěnou angiograficky zjevnou CAV. To umožní další prospektivní hodnocení této vzrušující neinvazivní modality v detekci CAV pomocí větších výzkumných studií naší skupiny.

Klinické důsledky jsou významné v tom, že můžeme snížit počet provedených invazivních postupů a identifikovat CAV dříve, což vede k zavedení dřívějších terapií, jako jsou inhibitory proliferačního signálu, které mohou změnit přirozenou historii tohoto onemocnění ve snaze prodloužit život. transplantovaného srdce.

Specifické cíle:

Primární cíle:

1. Počet pacientů s nežádoucími účinky z CCT a CMR
2. Určete míru náboru pro budoucí studie, logistiku testování a schopnost provádět testy

Sekundární cíle:

1. Popište nálezy CCT a CMR zobrazení u CAV

   1. Identifikujte a popište strukturální a funkční abnormality CMR u zjištěné angiograficky zjevné CAV pomocí nových zobrazovacích protokolů, včetně zobrazení perfuze stres-klid.
   2. Identifikujte a popište strukturální a funkční abnormality srdečního CT v prokázané angiograficky zjevné CAV pomocí nových zobrazovacích protokolů, včetně zobrazení perfuze stres-klid.
2. Korelace mezi ztluštěním intimy pomocí IVUS zobrazení při srdeční katetrizaci a abnormalitami perfuze CCT/CMR jeden rok po transplantaci srdce.
3. Korelace mezi abnormalitami perfuze CCT/CMR jeden rok po transplantaci srdce s rozvojem angiograficky zjevné CAV, dysfunkcí štěpu, srdečními nežádoucími příhodami a celkovým dlouhodobým přežitím a v tomto ohledu srovnat CCT s CMR (Kohorta 1 a 2 níže)

Návrh studie: Pacienti budou zařazeni do 1 ze 3 kohort z programu transplantace srdce v QE II Health Science Center, Halifax Infirmary, pomocí protokolu schváleného institucionální radou pro etiku výzkumu. Vhodní pacienti jsou ti, u kterých je plánována rutinní invazivní koronarografie, ve věku > 18 let, > 12 měsíců po transplantaci a jsou schopni podstoupit CCT i CMR. Kritéria pro vyloučení zahrnují clearance kreatininu (CrCl) vypočtená < 45 ml/min, kontraindikace nebo nemožnost podání intravenózních betablokátorů nebo blokátorů kalciových kanálů a standardní kontraindikace CMR, kontrastních látek a adenosinu. Pacienti budou identifikováni Dr. Brianem Clarkem, který se zabývá péčí o všechny pacienty po transplantaci srdce v QE II Health Science Center

Data budou analyzována následovně:

1. Proveditelnost bude určena na základě úspěšné míry náboru a dokončení CCT/CMR skenů v kohortě 3.
2. Pacienti způsobilí pro kohortu 3 vyžadují diagnózu CAV 1 v kterémkoli časovém bodě po transplantaci. Toto hodnocení provádí ošetřující transplantační kardiolog. Pokročilejší CAV je vyloučen. Tito pacienti budou analyzováni bez srovnávací skupiny. U CCT bude popsána a analyzována korelace vápníkového skóre, ztluštění intimy a perfuzních abnormalit s angiografickými nálezy. CMR zobrazení bude popisovat pozdní zesílení gadolinia, strukturální změny a abnormality perfuze a bude analyzováno z hlediska jejich korelace s angiografickými nálezy. V samostatné analýze budou tito pacienti také porovnáni s pacienty v kohortě 2, aby se určily rozdíly v neinvazivním zobrazení mezi pacienty s CAV1 a CAV0.
3. Kohorta 1 bude analyzována samostatně; srovnání pacientů s MIT < 0,5 mm a pacientů s MIT > 0,5 mm pro rozdíly v CCT/CMR zobrazení a abnormalitách perfuze. CCT bude porovnána s CMR v obou podskupinách MIT. Předpokládáme, že budeme identifikovat abnormality perfuze ve skupině MIT > 0,5 mm a žádné abnormality perfuze ve skupině MIT < 0,5 mm. Pacienti v kohortě 1 budou dlouhodobě sledováni z hlediska rozvoje angiograficky zjevné CAV, nežádoucích srdečních příhod, dysfunkce štěpu a úmrtí.

Výsledky budou uváděny především popisným způsobem, takže údaje budou shrnuty v procentech, průměrech nebo mediánech, kde je to vhodné.