Imaging cardiaco avanzato nella vasculopatia dell'allotrapianto cardiaco

Il trapianto di cuore è un'opzione terapeutica praticabile per pazienti selezionati con insufficienza cardiaca allo stadio terminale, con tassi di sopravvivenza a 1 anno per il trapianto di cuore che si avvicinano all'85%. Di coloro che sopravvivono al primo anno, >90% sono vivi a 5 anni. Nel primo periodo post-trapianto, il rigetto del cuore del donatore dovuto all'attivazione del sistema immunitario del ricevente, è la complicanza più preoccupante e la causa più comune di morbilità e mortalità. Con il tempo, il rischio di rigetto diminuisce e la vasculopatia cardiaca allotrapianto (CAV) rappresenta la causa più comune di insufficienza cardiaca e morte nei riceventi di trapianto di cuore. CAV è una forma di malattia coronarica nel cuore trapiantato. Si sviluppa a causa di una varietà di meccanismi immuni e non immunomediati. Differisce significativamente dalla malattia coronarica nei cuori normali, in quanto colpisce le arterie di tutte le dimensioni (non solo le arterie principali visibili dall'angiografia coronarica) e comporta l'ispessimento dello strato interno delle arterie, piuttosto che il rivestimento superficiale delle arterie come nella malattia coronarica tradizionale. La CAV precoce è clinicamente silente. I pazienti sono più spesso diagnosticati dalla sorveglianza angiografica coronarica di routine (standard di cura) o dal declino della funzione cardiaca mediante imaging di sorveglianza (standard di cura), senza evidenza di alcun rigetto d'organo.

L'angiografia coronarica e la valutazione della funzione cardiaca rimangono la pietra angolare per la diagnosi di CAV. Il principale limite dell'angiografia è la sua incapacità di identificare una malattia lieve o precoce, poiché un angiogramma apparentemente normale può sottostimare la presenza di CAV. L'ecografia intravascolare (IVUS) all'angiografia coronarica è stata valutata come mordalità aggiuntiva per la valutazione e la diagnosi di CAV precoce. Alcuni parametri IVUS sono stati correlati con un alto rischio di sviluppo di CAV e una prognosi complessivamente peggiore a lungo termine.

Il rilevamento di CAV ha importanti implicazioni terapeutiche e prognostiche. Una volta rilevata dall'angiografia, la probabilità di progressione a CAV grave entro 5 anni è del 19%. La probabilità complessiva di morte o di nuovo trapianto a seguito di CAV è di circa il 50% per CAV grave. Vengono apportate modifiche alla terapia medica mirata a rallentare o arrestare la progressione della CAV e i pazienti vengono valutati per un nuovo trapianto prima piuttosto che dopo, a seconda del tasso di progressione.

Attualmente, la CAV viene diagnosticata mediante cateterizzazione cardiaca eseguita a intervalli di routine dopo il trapianto, con o senza l'uso di IVUS. Questo è un test invasivo con complicanze tra cui sanguinamento, danno vascolare, insufficienza renale, ictus, infarto o morte. Ha una bassa sensibilità per l'identificazione di CAV precoce. I recenti progressi nella risonanza magnetica cardiaca (CMR) e nella TC cardiaca (CCT) rappresentano un'opportunità unica per studiare queste modalità non invasive nella CAV. Ad oggi non esistono studi in questo campo.

Proponiamo di valutare se le anomalie funzionali della perfusione CCT e/o CMR, il punteggio del calcio mediante CCT e l'aumento tardivo del gadolinio mediante CMR siano fattibili nei pazienti sottoposti a trapianto di cuore e se queste modalità possano rilevare anomalie correlate ai risultati del cateterismo cardiaco e rilevare CAV precoce prima diventa angiograficamente evidente. Questo studio pilota sarà il primo del suo genere nella popolazione trapiantata di cuore. Il nostro obiettivo è dimostrare la fattibilità e la sicurezza della CCT/CMR nei pazienti sottoposti a trapianto di cuore e correlare specifiche anomalie CMR/CCT al CAV apparente angiografico stabilito. Ciò consentirà un'ulteriore valutazione prospettica di questa entusiasmante modalità non invasiva nel rilevamento di CAV con studi di ricerca più ampi da parte del nostro gruppo.

Le implicazioni cliniche sono significative in quanto possiamo ridurre il numero di procedure invasive eseguite e identificare prima il CAV, portando all'istituzione di terapie precedenti, come gli inibitori del segnale di proliferazione, che possono alterare la storia naturale di questa malattia nel tentativo di prolungare la vita del cuore trapiantato.

Obiettivi specifici:

Obiettivi primari:

1. Il numero di pazienti con eventi avversi da CCT e CMR
2. Determina i tassi di reclutamento per studi futuri, la logistica dei test e la capacità di eseguire i test

Obiettivi secondari:

1. Descrivere i risultati dell'imaging CCT e CMR in CAV

   1. Identificare e descrivere le anomalie CMR strutturali e funzionali nel CAV stabilito angiograficamente evidente utilizzando nuovi protocolli di imaging, tra cui l'imaging della perfusione a riposo.
   2. Identificare e descrivere le anomalie TC cardiache strutturali e funzionali nel CAV stabilito angiograficamente evidente utilizzando nuovi protocolli di imaging, tra cui l'imaging della perfusione a riposo.
2. Correlazione tra ispessimento intimale mediante imaging IVUS al cateterismo cardiaco e anomalie della perfusione CCT/CMR a un anno dopo il trapianto di cuore.
3. Correlazione tra anomalie della perfusione CCT/CMR a un anno dopo il trapianto di cuore con lo sviluppo di CAV angiograficamente evidente, disfunzione del trapianto, eventi avversi cardiaci e sopravvivenza globale a lungo termine e confronto tra CCT e CMR a questo proposito (Coorte 1 e 2 di seguito)

Disegno dello studio: i pazienti saranno reclutati in 1 di 3 coorti dal programma di trapianto di cuore presso il QE II Health Science Center, sito dell'infermeria di Halifax, utilizzando un protocollo approvato dal comitato etico della ricerca istituzionale. I pazienti idonei sono quelli programmati per l'angiografia coronarica invasiva di routine, > 18 anni di età, > 12 mesi dopo il trapianto ed essere in grado di sottoporsi sia a CCT che a CMR. I criteri di esclusione includono una clearance della creatinina (CrCl) calcolata < 45 ml/min, controindicazioni o impossibilità di somministrare beta-bloccanti per via endovenosa o calcio-antagonisti e controindicazioni standard a CMR, mezzi di contrasto e adenosina. I pazienti saranno identificati dal Dr. Brian Clarke che si occupa della cura di tutti i pazienti sottoposti a trapianto di cuore presso il QE II Health Science Center

I dati saranno analizzati come segue:

1. La fattibilità sarà determinata in base al tasso di successo del reclutamento e al completamento delle scansioni CCT/CMR nella coorte 3.
2. I pazienti idonei per la coorte 3 richiedono la diagnosi di CAV 1 in qualsiasi momento post-trapianto. Il cardiologo responsabile del trapianto coinvolto effettua questa valutazione. È esclusa la CAV più avanzata. Questi pazienti saranno analizzati senza un gruppo di confronto. Per la CCT, verranno descritte e analizzate le anomalie del punteggio del calcio, dell'ispessimento intimale e della perfusione per la loro correlazione con i risultati angiografici. L'imaging CMR descriverà l'enhancement tardivo del gadolinio, i cambiamenti strutturali e le anomalie della perfusione e sarà analizzato per la loro correlazione con i risultati angiografici. In un'analisi separata, questi pazienti saranno anche confrontati con quelli della coorte 2 per determinare le differenze di imaging non invasivo tra i pazienti CAV1 e CAV0.
3. La coorte 1 sarà analizzata separatamente; confrontando quelli con MIT <0,5 mm con quelli con MIT > 0,5 mm per differenze nell'imaging CCT/CMR e anomalie della perfusione. CCT sarà confrontato con CMR in entrambi i sottogruppi MIT. Prevediamo di identificare anomalie di perfusione nel gruppo MIT > 0,5 mm e nessuna anomalia di perfusione nel gruppo MIT < 0,5 mm. I pazienti nella coorte 1 saranno seguiti a lungo termine per lo sviluppo di CAV angiograficamente evidente, eventi cardiaci avversi, disfunzione del trapianto e morte.

I risultati saranno riportati principalmente in modo descrittivo, in modo che i dati siano riassunti in percentuale, media o mediana, ove applicabile.