Braquiterapia para câncer de próstata recorrente (CAPRICUR)

Após um tratamento curativo por radioterapia para câncer de próstata localizado, entre 20% e 50% dos pacientes podem ter uma recidiva biológica como uma re-aumentação progressiva do PSA. Após a braquiterapia de próstata com baixo fluxo, essa taxa fica entre 2% e 6%. Dependendo dos fatores de risco inicialmente presentes, alguns pacientes terão uma doença micro metastática no momento da recidiva, mas outros terão uma verdadeira recidiva local puramente intraprostática. A recorrência local após a radioterapia está associada a uma alta incidência de recidiva metastática à distância e baixa sobrevida global. Por estas razões, a possibilidade de oferecer um tratamento local a esta população selecionada de doentes pode ter um grande interesse terapêutico e permitir alterar uma situação muitas vezes considerada paliativa para a possibilidade de um segundo tratamento curativo.

Atualmente, não há consenso sobre o manejo ideal de pacientes com recorrência puramente local após irradiação da próstata em primeira intenção. Quando uma radioterapia externa ou braquiterapia é realizada como primeira escolha em um paciente com câncer de próstata, vários tratamentos corretivos têm sido propostos, com resultados controversos na tomada de decisão para clínicos e para pacientes difíceis. Essas principais opções terapêuticas corretivas (cirurgia, crioterapia e braquiterapia) têm potencial para complicações como lesão retal, impotência ou incontinência. A braquiterapia é um novo tratamento de resgate sendo avaliado nos Estados Unidos (estudo Fase II do Radiation Therapy Oncology Group No. ). Vários ensaios retrospectivos mostraram resultados muito animadores em termos de toxicidade aguda e controle bioquímico a curto prazo. Assim, uma equipe do Monte Sinai, em Nova York, publicou recentemente pela primeira vez resultados retrospectivos de 10 anos com essa abordagem. Em sua experiência após falhas de tratamento com radioterapia externa ou braquiterapia, uma dose de 122 Gy foi administrada em 90% da próstata. Com isso observaram taxas de controle bioquímico e sobrevida específica de 54% e 96%, respectivamente aos 10 anos, com tratamento hormonal associado (mediana 6 meses) em 84% dos casos. Quatro pacientes apresentaram toxicidade grau 3 ou superior (11%). Para reduzir a taxa de toxicidades tardias, a equipe da University Of California San Francisco (UCSF) testou a braquiterapia focal guiada por ressonância magnética funcional (espectroscopia de ressonância magnética) para tratar novamente a recorrência local após a braquiterapia inicial como monoterapia ou reforço. Ao administrar 144 Gy na recidiva objetivada na ressonância magnética, os autores observaram que uma dose mínima de 37 Gy cobria 90% da próstata para tratar o risco de doença microscópica. Fazendo isso, a taxa de toxicidades observadas e o controle bioquímico pareceram encorajadores, com um acompanhamento médio de 2 anos, uma vez que nenhuma toxicidade de grau 3 foi observada e 74% dos pacientes atingiram um nadir de PSA <0,5 ng/mL sem hormônio associado. No caso de radiação externa ou braquiterapia, várias tentativas propuseram associar uma injeção de gel de ácido hialurônico à interface próstata-reto para poupar o tecido saudável irradiado e, assim, reduzir a taxa de proctite por radiação. A viabilidade de aplicação deste gel foi demonstrada em pacientes com tecidos não irradiados. Nenhuma toxicidade inerente à injeção de gel de ácido hialurônico foi descrita após a braquiterapia de primeira linha da próstata. A viabilidade desta injeção permanece não comprovada até o momento em pacientes previamente irradiados externamente ou por braquiterapia. Nossa hipótese é que o risco de proctite por radiação e fístulas frontais à próstata poderia ser reduzido usando esta técnica nesta indicação.

Propomos a realização de um estudo prospectivo multicêntrico francês de fase II combinando braquiterapia corretiva com injeção de ácido hialurônico após a cirurgia para reduzir o risco de proctite por radiação e/ou fístula reto-urinária em uma população de pacientes hiperselecionada com alta probabilidade de infecção isolada recorrência local.