Brachytherapie bei rezidivierendem Prostatakrebs (CAPRICUR)

Nach einer heilenden Behandlung durch Strahlentherapie bei lokalisiertem Prostatakrebs kann es bei 20 bis 50 % der Patienten zu einem biologischen Rückfall in Form eines progressiven Wiederanstiegs des PSA kommen. Nach einer Prostata-Brachytherapie mit geringem Fluss liegt diese Rate zwischen 2 % und 6 %. Abhängig von den anfänglich vorhandenen Risikofaktoren kommt es bei einigen Patienten zum Zeitpunkt des erneuten Auftretens zu einer mikrometastasierenden Erkrankung, bei anderen hingegen kommt es zu einem echten Lokalrezidiv rein intraprostata. Lokalrezidive nach Strahlentherapie sind mit einer hohen Inzidenz von Fernmetastasenrückfällen und einem schlechten Gesamtüberleben verbunden. Aus diesen Gründen kann die Möglichkeit, dieser ausgewählten Patientengruppe eine lokale Behandlung anzubieten, von großem therapeutischem Interesse sein und es ermöglichen, eine Situation, die oft als palliativ angesehen wird, auf die Möglichkeit einer zweiten Heilbehandlung umzustellen.

Derzeit besteht kein Konsens über die optimale Behandlung von Patienten mit reinem Lokalrezidiv nach Prostatabestrahlung bei erster Absicht. Wenn eine externe Strahlentherapie oder Brachytherapie als erste Wahl bei einem Patienten mit Prostatakrebs durchgeführt wird, wurden mehrere Abhilfemaßnahmen vorgeschlagen, mit kontroversen Ergebnissen bei der Entscheidungsfindung für Kliniker und für schwierige Patienten. Diese wichtigsten therapeutischen Abhilfemaßnahmen (Operation, Kryotherapie und Brachytherapie) können zu Komplikationen wie Rektumverletzungen, Impotenz oder Inkontinenz führen. Brachytherapie ist eine neue Rettungsbehandlung, die in den Vereinigten Staaten evaluiert wird (Phase-II-Studie der Radiation Therapy Oncology Group Nr. 0526). ). Mehrere retrospektive Studien haben sehr ermutigende Ergebnisse in Bezug auf akute Toxizität und biochemische Kontrolle auf kurze Sicht gezeigt. So veröffentlichte ein Team vom Mount Sinai in New York kürzlich erstmals 10-Jahres-Retrospektivergebnisse mit diesem Ansatz. Ihren Erfahrungen zufolge wurde nach Behandlungsversagen mit externer Strahlentherapie oder Brachytherapie eine Dosis von 122 Gy über 90 % der Prostata abgegeben. Dabei beobachteten sie biochemische Kontrollraten und ein spezifisches Überleben von 54 % bzw. 96 % nach 10 Jahren, wobei in 84 % der Fälle eine Hormonbehandlung (Median 6 Monate) einherging. Vier Patienten hatten eine Toxizität 3. Grades oder höher (11 %). Um die Rate späterer Toxizitäten zu reduzieren, testete das Team der University of California San Francisco (UCSF) eine fokale Brachytherapie unter Verwendung funktioneller MRT (MRT-Spektroskopie), um lokale Rezidive nach anfänglicher Brachytherapie als Monotherapie oder Boost erneut zu behandeln. Durch die Verabreichung von 144 Gy bei im MRT objektiviertem Rückfall stellten die Autoren fest, dass eine minimale Dosis von 37 Gy 90 % der Prostata abdeckte, um das Risiko einer mikroskopischen Erkrankung zu behandeln. Dabei schienen die Rate der beobachteten Toxizitäten und die biochemische Kontrolle bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 2 Jahren ermutigend zu sein, da keine Toxizität vom Grad 3 beobachtet wurde und 74 % der Patienten einen PSA-Nadir <0,5 ng/ml ohne assoziiertes Hormon erreichten. Im Falle einer externen Bestrahlung oder Brachytherapie wurde in mehreren Versuchen vorgeschlagen, eine Injektion von Hyaluronsäure-Gel an der Schnittstelle zwischen Prostata und Rektum durchzuführen, um bestrahltes gesundes Gewebe zu schonen und so die Rate der Strahlenproktitis zu verringern. Die Machbarkeit der Anwendung dieses Gels wurde bei Patienten mit nicht bestrahltem Gewebe nachgewiesen. Es wurde keine inhärente Toxizität der Injektion von Hyaluronsäuregel nach der Erstlinien-Brachytherapie der Prostata beschrieben. Die Durchführbarkeit dieser Injektion bei Patienten, die zuvor äußerlich oder durch Brachytherapie bestrahlt wurden, ist bislang nicht bewiesen. Wir gehen davon aus, dass das Risiko einer Strahlenproktitis und von Fisteln an der Vorderseite der Prostata durch diese Technik bei dieser Indikation verringert werden könnte.

Wir schlagen vor, eine prospektive multizentrische Phase-II-Studie in Frankreich durchzuführen, in der eine Brachytherapie als Heilmittel mit einer Injektion von Hyaluronsäure nach der Operation kombiniert wird, um das Risiko einer Strahlenproktitis und/oder einer rektourinären Fistel bei einer hyperselektierten Patientenpopulation mit hoher Isolationswahrscheinlichkeit zu verringern Lokalrezidiv.