Brachiterapia per il cancro alla prostata ricorrente (CAPRICUR)

Dopo un trattamento curativo mediante radioterapia per carcinoma prostatico localizzato, tra il 20% e il 50% dei pazienti può avere una recidiva biologica come progressivo re-innalzamento del PSA. Dopo la brachiterapia prostatica a basso flusso, questo tasso è compreso tra il 2% e il 6%. A seconda dei fattori di rischio inizialmente presenti, alcuni pazienti avranno una malattia micrometastatica al momento della ripresa, ma altri avranno una vera e propria recidiva locale prettamente intraprostatica. La recidiva locale dopo radioterapia è associata ad un'alta incidenza di recidiva metastatica a distanza e scarsa sopravvivenza globale. Per questi motivi, la possibilità di offrire un trattamento locale per questa popolazione selezionata di pazienti può avere un interesse terapeutico importante e consentire di cambiare una situazione spesso considerata palliativa alla possibilità di un secondo trattamento curativo.

Attualmente, non vi è consenso sulla gestione ottimale dei pazienti con recidiva puramente locale dopo irradiazione prostatica di prima intenzione. Quando una radioterapia esterna o brachiterapia viene eseguita come prima scelta in un paziente con cancro alla prostata, sono stati proposti diversi trattamenti correttivi, con risultati controversi sul processo decisionale per i medici e per i pazienti difficili. Queste principali opzioni terapeutiche correttive (chirurgia, crioterapia e brachiterapia) hanno il potenziale per complicanze come lesioni rettali, impotenza o incontinenza La brachiterapia è un nuovo trattamento di salvataggio in fase di valutazione negli Stati Uniti (studio di fase II del Radiation Therapy Oncology Group n. ). Diversi studi retrospettivi hanno mostrato risultati molto incoraggianti in termini di tossicità acuta e controllo biochimico a breve termine. Pertanto, un team del Mount Sinai a New York ha recentemente pubblicato per la prima volta i risultati retrospettivi di 10 anni con questo approccio. Nella loro esperienza dopo i fallimenti del trattamento con radioterapia a fasci esterni o brachiterapia, una dose di 122 Gy è stata erogata oltre il 90% della ghiandola prostatica. In questo modo hanno osservato tassi di controllo biochimico e sopravvivenza specifica del 54% e del 96%, rispettivamente a 10 anni, con un trattamento ormonale associato (mediana 6 mesi) nell'84% dei casi. Quattro pazienti presentavano tossicità di grado 3 o superiore (11%). Per ridurre il tasso di tossicità tardive, il team dell'Università della California di San Francisco (UCSF), ha testato la brachiterapia focale guidata dalla risonanza magnetica funzionale (spettroscopia MRI) per trattare nuovamente la recidiva locale dopo la brachiterapia iniziale come monoterapia o potenziamento. Erogando 144 Gy sulla recidiva oggettivata alla risonanza magnetica, gli autori hanno osservato che una dose minima di 37 Gy copriva il 90% della ghiandola prostatica per trattare il rischio di malattia microscopica. In questo modo, il tasso di tossicità osservate e il controllo biochimico sono apparsi incoraggianti, con un follow-up mediano di 2 anni, poiché non è stata osservata alcuna tossicità di grado 3 e il 74% dei pazienti ha raggiunto un PSA nadir <0,5 ng/mL senza ormone associato. In caso di radiazioni esterne o brachiterapia, diversi tentativi hanno proposto di associare un'iniezione di gel di acido ialuronico all'interfaccia prostata-retto per risparmiare tessuto sano irradiato e quindi ridurre il tasso di proctite da radiazioni. La fattibilità dell'applicazione di questo gel è stata dimostrata in pazienti con tessuti non irradiati. Non è stata descritta alcuna tossicità intrinseca dell'iniezione di gel di acido ialuronico dopo la prima linea di brachiterapia prostatica. La fattibilità di questa iniezione non è stata finora dimostrata su pazienti precedentemente irradiati esternamente o mediante brachiterapia. Ipotizziamo che il rischio di proctite da radiazioni e di fistole prostatiche anteriori possa essere ridotto utilizzando questa tecnica in questa indicazione.

Proponiamo di condurre uno studio prospettico multicentrico francese di fase II che combini la brachiterapia correttiva con un'iniezione di acido ialuronico dopo l'intervento chirurgico per ridurre il rischio di proctite da radiazioni e/o fistola retto-urinaria in una popolazione di pazienti iperselezionata con un'alta probabilità di malattia isolata recidiva locale.