Brachyterapie pro recidivující rakovinu prostaty (CAPRICUR)

Po kurativní léčbě radioterapií lokalizovaného karcinomu prostaty může u 20 až 50 % pacientů dojít k biologickému relapsu jako progresivnímu opětovnému vzestupu PSA. Po brachyterapii prostaty s nízkým průtokem se tato frekvence pohybuje mezi 2 % a 6 %. V závislosti na rizikových faktorech přítomných na počátku budou mít někteří pacienti mikrometastatické onemocnění v době opětovného vzestupu, ale jiní budou mít skutečnou lokální recidivu čistě intraprostatickou. Lokální recidiva po radioterapii je spojena s vysokým výskytem vzdáleného metastatického relapsu a špatným celkovým přežitím. Z těchto důvodů může mít možnost nabídnout lokální léčbu pro tuto vybranou populaci pacientů velký terapeutický zájem a umožnit změnu situace, která je často považována za paliativní, na možnost druhé kurativní léčby.

V současné době neexistuje konsenzus ohledně optimálního managementu pacientů s čistě lokální recidivou po ozáření prostaty na první záměr. Pokud se jako první volba u pacienta s karcinomem prostaty provádí zevní radioterapie nebo brachyterapie, bylo navrženo několik léčebných postupů s kontroverzními výsledky v rozhodování pro klinické lékaře a pro obtížné pacienty. Tyto hlavní léčebné možnosti nápravy (chirurgie, kryoterapie a brachyterapie) mají potenciál pro komplikace, jako je poranění konečníku, impotence nebo inkontinence Brachyterapie je nová záchranná léčba, která je hodnocena ve Spojených státech (studie fáze II Radiation Therapy Oncology Group č. 0526 ). Několik retrospektivních studií ukázalo velmi povzbudivé výsledky, pokud jde o akutní toxicitu a biochemickou kontrolu v krátkodobém horizontu. Tým z Mount Sinai v New Yorku nedávno poprvé publikoval 10leté retrospektivní výsledky s tímto přístupem. Podle jejich zkušeností po selhání léčby zevní radioterapií nebo brachyterapií byla dávka 122 Gy aplikována přes 90 % prostaty. Přitom pozorovali míru biochemické kontroly a specificitu přežití 54 % a 96 %, v uvedeném pořadí po 10 letech, s hormonální léčbou (medián 6 měsíců) v 84 % případů. Čtyři pacienti měli toxicitu stupně 3 nebo vyšší (11 %). Aby se snížila míra pozdních toxicit, tým z Kalifornské univerzity v San Franciscu (UCSF) testoval fokální brachyterapii vedenou funkční MRI (MRI spektroskopie) k opětovné léčbě lokální recidivy po počáteční brachyterapii jako monoterapii nebo boost. Dodáním 144 Gy při recidivě objektivizované na MRI autoři zjistili, že minimální dávka 37 Gy pokryla 90 % prostaty, aby se léčilo riziko mikroskopického onemocnění. Díky tomu se míra pozorovaných toxicit a biochemická kontrola jevily jako povzbudivé, s mediánem sledování 2 roky, protože nebyla pozorována žádná toxicita 3. stupně a 74 % pacientů dosáhlo nejnižší hodnoty PSA <0,5 ng/ml bez souvisejícího hormonu. V případě zevního ozáření nebo brachyterapie bylo navrženo několik pokusů přidružit injekci gelu kyseliny hyaluronové na rozhraní prostaty - konečník, aby se ušetřila ozářená zdravá tkáň a snížila se tak rychlost radiační proktitidy. Proveditelnost použití tohoto gelu byla prokázána u pacientů s neozářenými tkáněmi. Po brachyterapii prostaty první linie nebyla popsána žádná inherentní toxicita injekce gelu kyseliny hyaluronové. Proveditelnost této injekce zůstává dosud neprokázaná u pacientů dříve ozářených externě nebo brachyterapií. Předpokládáme, že riziko radiační proktitidy a píštělí přední prostaty by bylo možné touto technikou v této indikaci snížit.

Navrhujeme provést francouzskou prospektivní multicentrickou studii fáze II kombinující nápravnou brachyterapii s injekcí kyseliny hyaluronové po operaci ke snížení rizika radiační proktitidy a/nebo rekto-urinární píštěle u populace pacientů hyperselektovaných s vysokou pravděpodobností izolovaného lokální recidiva.