Braquiterapia para el cáncer de próstata recurrente (CAPRICUR)

Después de un tratamiento curativo por radioterapia para el cáncer de próstata localizado, entre el 20% y el 50% de los pacientes pueden tener una recaída biológica como re-elevación progresiva del PSA. Tras la braquiterapia prostática con bajo flujo, esta tasa se sitúa entre el 2% y el 6%. Dependiendo de los factores de riesgo inicialmente presentes, algunos pacientes tendrán una enfermedad micro metastásica en el momento del resurgimiento, pero otros tendrán una verdadera recidiva local puramente intraprostática. La recurrencia local después de la radioterapia se asocia con una alta incidencia de recaída metastásica a distancia y una pobre supervivencia global. Por estas razones, la posibilidad de ofrecer un tratamiento local para esta población seleccionada de pacientes puede tener un gran interés terapéutico y permitir cambiar una situación muchas veces considerada paliativa a la posibilidad de un segundo tratamiento curativo.

Actualmente, no existe consenso sobre el manejo óptimo de los pacientes con recurrencia puramente local después de la irradiación prostática de primera intención. Cuando se realiza una radioterapia externa o braquiterapia como primera opción en un paciente con cáncer de próstata, se han propuesto varios tratamientos reparadores, con resultados controvertidos en la toma de decisiones para los clínicos y para los pacientes difíciles. Estas principales opciones terapéuticas correctivas (cirugía, crioterapia y braquiterapia) tienen el potencial de complicaciones como lesión rectal, impotencia o incontinencia. La braquiterapia es un nuevo tratamiento de rescate que se está evaluando en los Estados Unidos (Estudio de fase II del Grupo de Oncología de Radioterapia No. 0526 ). Varios ensayos retrospectivos han mostrado resultados muy alentadores en términos de toxicidad aguda y control bioquímico a corto plazo. Así, un equipo de Mount Sinai en Nueva York publicó recientemente por primera vez resultados retrospectivos de 10 años con este enfoque. Según su experiencia, después de los fracasos del tratamiento con radioterapia de haz externo o braquiterapia, se administró una dosis de 122 Gy en el 90 % de la glándula prostática. Así observaron tasas de control bioquímico y supervivencia específica del 54 % y 96 %, respectivamente a los 10 años, con tratamiento hormonal asociado (mediana de 6 meses) en el 84 % de los casos. Cuatro pacientes tuvieron toxicidad de grado 3 o superior (11%). Para reducir la tasa de toxicidades tardías, el equipo de la Universidad de California en San Francisco (UCSF), probó la braquiterapia focal guiada por resonancia magnética funcional (espectroscopia de resonancia magnética) para volver a tratar la recurrencia local después de la braquiterapia inicial como monoterapia o refuerzo. Al administrar 144 Gy en la reincidencia objetivada en la resonancia magnética, los autores observaron que una dosis mínima de 37 Gy cubría el 90 % de la glándula prostática para tratar el riesgo de enfermedad microscópica. Así, la tasa de toxicidades observadas y el control bioquímico se mostraron esperanzadores, con una mediana de seguimiento de 2 años, ya que no se observó toxicidad de grado 3 y el 74% de los pacientes alcanzaron un nadir de PSA <0,5 ng/mL sin hormona asociada. En caso de radiación externa o braquiterapia, varios intentos propusieron asociar una inyección de gel de ácido hialurónico a la interfase próstata-recto para preservar el tejido sano irradiado y así reducir la tasa de proctitis por radiación. La factibilidad de implementar este gel ha sido demostrada en pacientes con tejidos no irradiados. No se ha descrito toxicidad inherente a la inyección de gel de ácido hialurónico tras la primera línea de braquiterapia prostática. La viabilidad de esta inyección sigue sin demostrarse hasta la fecha en pacientes previamente irradiados externamente o por braquiterapia. Presumimos que el riesgo de proctitis por radiación y fístulas frente a la próstata podría reducirse usando esta técnica en esta indicación.

Proponemos llevar a cabo un ensayo francés prospectivo multicéntrico de fase II que combine la braquiterapia reparadora con una inyección de ácido hialurónico después de la cirugía para reducir el riesgo de proctitis por radiación y/o fístula recto-urinaria en una población de pacientes hiperseleccionados con una alta probabilidad de enfermedad aislada. recurrencia local.