Treinamento Cognitivo para a Remediação da Saúde Funcional do Cérebro em HIV

Os padrões típicos de déficits cognitivos no HIV refletem o funcionamento degradado da rede cerebral, provavelmente devido a uma combinação de insultos à saúde cerebral: alguns genéricos (envelhecimento), alguns específicos do HIV (inflamação, desmielinização difusa e vulnerabilidade inerente que varia entre os indivíduos). Consistente com essa visão, os domínios cognitivos mais afetados são aqueles que dependem de redes estendidas (por exemplo, atenção e funções executivas que dependem dos circuitos fronto-parietal e fronto-estriatal), timing requintado (função psicomotora) ou ambos. Essas funções cognitivas baseadas em rede são vulneráveis, mas também resilientes: há um alto grau de plasticidade dependente de aprendizado em redes que envolvem os lobos frontais. Isso argumenta que os déficits cognitivos no HIV podem ser remediados por meio de treinamento cognitivo e sugere mecanismos pelos quais isso pode ocorrer. Existem muitas formas de reabilitação cognitiva; as abordagens que aproveitam os avanços em nossa compreensão dos mecanismos da neuroplasticidade e dos sistemas neurais que suportam a cognição humana provavelmente serão de maior rendimento. Neste estudo, faremos uso da Remediação Cognitiva Adaptativa Baseada em Plasticidade (PACR), um método poderoso para aproveitar esse potencial plástico. Conceitualmente, o PACR aplica técnicas bem compreendidas derivadas da plasticidade cerebral e aprendizado implícito/processual/perceptivo para melhorar a velocidade e a precisão do processamento de informações, com exercícios projetados para conduzir a melhorias generalizadas. Simultaneamente, esses exercícios envolvem fortemente os sistemas neuromoduladores para restabelecer seu controle normal sobre o aprendizado e a memória. À medida que um indivíduo restaura essas habilidades degradadas por meio de aprendizado processual intensivo, a codificação de informações naturalísticas melhora significativamente, e todas as funções cognitivas e de memória declarativa resultantes com base na qualidade das informações recebidas necessariamente também melhoram, levando a melhorias que se generalizam além das tarefas treinadas . Múltiplos estudos controlados randomizados demonstraram que PACR melhora as habilidades cognitivas e funcionais em populações de pacientes com disfunção cognitiva semelhante em tipo e magnitude a pacientes com déficits cognitivos devido ao HIV.

O PACR é executado em um navegador da Web em qualquer computador conectado à Internet e é implementado em um formato de jogo envolvente. O participante seleciona um dos exercícios cognitivos programados para o dia e realiza esse exercício por quinze minutos. O próprio exercício contém os principais estímulos e tarefas da ciência integrados em uma experiência semelhante a um jogo. Os participantes realizam dezenas a centenas de tentativas ao longo da sessão de quinze minutos, com cada tentativa fornecendo feedback auditivo e visual e recompensas para indicar se a tentativa foi realizada corretamente ou incorretamente. Após cada tentativa, a dificuldade da próxima tentativa é atualizada para garantir que, em uma sessão, o participante acerte aproximadamente 85% das tentativas. Assim, o treinamento é adaptado individualmente para maximizar sua eficácia. Telas de resumo incluindo métricas de jogo (pontos, níveis) e métricas de exercício (uso, progresso) são mostradas ao participante no final de cada sessão. O mecanismo de agendamento garante que o paciente progrida nos exercícios em uma ordem definida, geralmente passando de exercícios mais simples (processamento sensorial inicial) para exercícios mais complexos (controle cognitivo multimodal) ao longo das 8 semanas de experiência. A qualquer momento, o participante só tem acesso a um subconjunto (normalmente seis) desses exercícios, quatro dos quais são realizados por dia.

Cada exercício tem critérios específicos para conclusão e, depois que esses critérios são atendidos, o exercício é removido do conjunto ativo e o próximo exercício é adicionado. Esse mecanismo garante novidade e engajamento contínuos para o participante, e que o participante progrida sem problemas através do conjunto completo de exercícios durante o período de uso do programa.

Será fornecido acesso gratuito ao programa PACR, e um programa de treinamento cognitivo personalizado será desenvolvido em francês e inglês, visando especificamente domínios e mecanismos que são mais afetados pelo HIV. Isso incluirá a seleção dos módulos de treinamento mais adequados (12 estão planejados) e otimização da apresentação baseada na Web e feedback para garantir a aceitabilidade para esse grupo-alvo.

O objetivo do tratamento será o uso do programa designado em sessões de 30 minutos, cinco sessões por semana, por 8 semanas após a randomização; o uso do programa será qualquer combinação de sessões em casa (ou recurso comunitário da Internet) ou na clínica.

O resultado será o status do respondente (definido como melhoria >0,5 logits) no B-CAM. Com a suposição de que o resultado é extraído de uma distribuição binomial com uma probabilidade esperada de resposta de 10% (n = 3) sem intervenção, 30 indivíduos no grupo de treinamento imediato permitirão a detecção de uma resposta positiva em P <0,05 se 7 ou mais pessoas respondem. As respostas observadas em ambos os grupos fornecerão estimativas mais precisas para planejar uma ampliação deste trabalho para um teste completo. Uma análise exploratória avaliará a resposta apenas daqueles que completaram pelo menos 60% das sessões de treinamento, reconhecendo que o poder aqui será reduzido, mas a informação ainda é importante.

Os participantes de ambos os grupos também serão comparados a todos os elegíveis para randomização para esta intervenção na plataforma como um todo. As equações de estimativa generalizada (GEE) serão aplicadas aqui como uma abordagem secundária e mais geral que permite que outros pontos de tempo sejam modelados e a consideração de outros resultados. Isso acomoda resultados binários (status de resposta) ou contínuos (pontuações em testes cognitivos). Esta análise usa um modelo de regressão, mas o agrupamento de resultados dentro do tempo é controlado. Para resultados binários, o efeito do grupo (imediato ou controle) é expresso como uma razão de chances; para resultados contínuos, o parâmetro é um tamanho de efeito equivalente a um teste t pareado ajustado. Um termo de interação testa se o efeito diferiu por grupo (ou seja, foi maior no grupo de treinamento imediato conforme a hipótese).

Análises adicionais serão usadas para explicar as mudanças na pontuação B-CAM em função das mudanças esperadas da intervenção. Como a coorte de intervenção é pequena, usaremos parâmetros de concordância, em vez de um modelo de regressão, para quantificar o grau em que as mudanças nos mecanismos hipotéticos pelos quais as intervenções operam são concordantes (no nível individual) com as mudanças nos resultados (capacidade cognitiva ).