Entrenamiento Cognitivo para la Remediación de la Salud Cerebral Funcional en VIH

Los patrones típicos de los déficits cognitivos en el VIH reflejan un funcionamiento degradado de la red cerebral, probablemente debido a una combinación de agresiones a la salud cerebral: algunas genéricas (envejecimiento), algunas específicas del VIH (inflamación, desmielinización difusa y vulnerabilidad inherente que varía según los individuos). De acuerdo con este punto de vista, los dominios cognitivos más afectados son aquellos que dependen de redes extendidas (p. atención y funciones ejecutivas que dependen de los circuitos fronto-parietal y fronto-estriatal), sincronización exquisita (función psicomotora), o ambas. Estas funciones cognitivas basadas en redes son vulnerables, pero también resistentes: existe un alto grado de plasticidad dependiente del aprendizaje en las redes que involucran los lóbulos frontales. Esto argumenta que los déficits cognitivos en el VIH pueden ser susceptibles de remediación a través del entrenamiento cognitivo y sugiere mecanismos por los cuales esto podría ocurrir. Hay muchas formas de rehabilitación cognitiva; Es probable que los enfoques que aprovechan los avances en nuestra comprensión de los mecanismos de neuroplasticidad y los sistemas neuronales que respaldan la cognición humana sean los de mayor rendimiento. En este estudio, haremos uso de la Remediación cognitiva adaptativa basada en la plasticidad (PACR), un método poderoso para aprovechar este potencial plástico. Conceptualmente, PACR aplica técnicas bien entendidas derivadas de la plasticidad cerebral y el aprendizaje implícito/procedimental/perceptivo para mejorar la velocidad y la precisión del procesamiento de la información, con ejercicios que están diseñados para impulsar mejoras generalizadas. Simultáneamente, estos ejercicios comprometen en gran medida los sistemas neuromoduladores para restablecer su control normal sobre el aprendizaje y la memoria. A medida que un individuo restaura estas habilidades degradadas a través del aprendizaje procedimental intensivo, la codificación de la información naturalista mejora significativamente, y todas las funciones cognitivas y de memoria declarativa resultantes basadas en la calidad de esa información entrante necesariamente también mejoran, lo que lleva a una mejora que se generaliza más allá de las tareas entrenadas. . Múltiples estudios controlados aleatorios ahora han demostrado que PACR mejora las capacidades cognitivas y funcionales en poblaciones de pacientes con disfunción cognitiva similar en tipo y magnitud a los pacientes con déficit cognitivo debido al VIH.

PACR se ejecuta en un navegador web en cualquier computadora conectada a Internet y se implementa en un formato atractivo similar al de un juego. El participante selecciona uno de los ejercicios cognitivos programados para el día y realiza ese ejercicio durante quince minutos. El ejercicio en sí contiene los estímulos científicos básicos y la tarea integrada en una experiencia similar a un juego. Los participantes realizan de decenas a cientos de ensayos en el transcurso de la sesión de quince minutos, y cada ensayo proporciona retroalimentación auditiva y visual y recompensas para indicar si el ensayo se realizó correctamente o incorrectamente. Después de cada prueba, la dificultad de la prueba siguiente se actualiza para garantizar que dentro de una sesión, el participante acierte ~85% de las pruebas. Por lo tanto, el entrenamiento se adapta individualmente para maximizar su eficacia. Las pantallas de resumen que incluyen las métricas del juego (puntos, niveles) y las métricas del ejercicio (uso, progreso) se muestran al participante al final de cada sesión. El mecanismo de programación asegura que un paciente progrese a través de los ejercicios en un orden definido, generalmente pasando de ejercicios más simples (procesamiento sensorial temprano) a ejercicios más complejos (control cognitivo, multimodal) en el transcurso de la experiencia de 8 semanas. En cualquier momento, el participante solo tiene acceso a un subconjunto (normalmente seis) de estos ejercicios, cuatro de los cuales se realizan por día.

Cada ejercicio tiene criterios específicos para completarse y, una vez que se cumplen esos criterios, el ejercicio se elimina del conjunto activo y se agrega el siguiente ejercicio. Este mecanismo garantiza tanto la novedad como el compromiso continuos para el participante, y que el participante progrese sin problemas a través del conjunto completo de ejercicios durante el período de uso del programa.

Se proporcionará acceso gratuito al programa PACR y se desarrollará un programa de entrenamiento cognitivo personalizado en francés e inglés, dirigido específicamente a los dominios y mecanismos que se ven más afectados en el VIH. Esto incluirá la selección de los módulos de capacitación más adecuados (se planean 12) y la optimización de la presentación y la retroalimentación basadas en la Web para garantizar la aceptabilidad de este grupo objetivo.

El objetivo del tratamiento será el uso del programa asignado en sesiones de 30 minutos, cinco sesiones por semana, durante 8 semanas después de la aleatorización; el uso del programa será cualquier combinación de sesiones en el hogar (o recursos comunitarios de Internet) o en la clínica.

El resultado será el estado del respondedor (definido como una mejora de >0,5 logits) en la B-CAM. Suponiendo que el resultado se extrae de una distribución binomial con una probabilidad esperada de respuesta del 10% (n=3) sin intervención, 30 sujetos en el grupo de entrenamiento inmediato permitirán la detección de una respuesta positiva en P<0.05 si 7 o más personas responden. Las respuestas observadas en ambos grupos proporcionarán estimaciones más precisas para planificar una ampliación de este trabajo a una prueba completa. Un análisis exploratorio evaluará la respuesta solo en aquellos que completaron al menos el 60% de las sesiones de entrenamiento, reconociendo que el poder aquí se reducirá, pero la información, sin embargo, es importante.

Los participantes de ambos grupos también se compararán con todos los elegibles para la aleatorización de esta intervención en la plataforma en su conjunto. Las ecuaciones de estimación generalizadas (GEE) se aplicarán aquí como un enfoque secundario más general que permite modelar otros puntos de tiempo y considerar otros resultados. Esto acomoda resultados binarios (estado del respondedor) o continuos (puntuaciones en pruebas cognitivas). Este análisis utiliza un modelo de regresión, pero se controla la agrupación de resultados en el tiempo. Para los resultados binarios, el efecto del grupo (inmediato o de control) se expresa como una razón de probabilidades; para los resultados continuos, el parámetro es un tamaño del efecto equivalente a una prueba t pareada ajustada. Un término de interacción prueba si el efecto difirió por grupo (es decir, fue mayor en el grupo de entrenamiento inmediato como se planteó).

Se utilizarán análisis adicionales para explicar los cambios en la puntuación B-CAM en función de los cambios esperados de la intervención. Como la cohorte de intervención es pequeña, utilizaremos parámetros de concordancia, en lugar de un modelo de regresión, para cuantificar el grado en que los cambios en los mecanismos hipotéticos mediante los cuales operan las intervenciones son concordantes (a nivel individual) con los cambios en los resultados (capacidad cognitiva ).