Cirurgia bariátrica e teste ósseo de exercício (BaSEIB)

O principal objetivo dos investigadores é determinar se um programa de intervenção de treinamento de exercícios (ETI) adaptado para melhorar a saúde, força e equilíbrio dos ossos é eficaz na prevenção do risco de fratura induzida pelo bypass gástrico em Y de Roux (RYGB). Para isso, os investigadores realizarão um ensaio clínico randomizado (RCT) em pacientes voluntários obesos (IMC>35 Kg.m-2) submetidos a RYGB que serão acompanhados por 13 meses (Figura 1). Os pacientes serão recrutados, operados e receberão acompanhamento médico no Departamento de Cirurgia Geral do Centro Hospitalar de São João E.P.E (DSHSJ). Depois de serem eleitos para RYGB e se os critérios de inclusão e exclusão forem atendidos, os pacientes que decidirem ingressar no estudo serão designados aleatoriamente para i) participar de uma ETI de 11 meses de duração adaptada para melhorar a saúde óssea e reduzir o risco de queda, além do padrão acompanhamento médico (MFU) (grupo ETI+MFU), ou ii) receberá apenas MFU (grupo controle). Recrutar pacientes de apenas uma instituição aumentará a probabilidade de todos os pacientes receberem os mesmos cuidados cirúrgicos e MFU, reduzindo o viés relacionado ao uso de diferentes protocolos clínicos. A opção de incluir apenas RYGB também é para reduzir o viés associado à técnica cirúrgica. Os participantes alocados no grupo ETI+MFU serão submetidos a um programa de treinamento físico com duração de 11 meses, 3 sessões/semana e 60 minutos/sessão, com início um mês após a cirurgia. Cada sessão de exercício será supervisionada e incluirá 5 componentes principais: i) aquecimento, ii) saltos multidirecionais, iii) equilíbrio, iv) força e, v) desaquecimento. Esta estrutura está pensada para cumprir dois objetivos principais: i) potenciar a formação óssea e, ii) reduzir o risco de queda através da melhoria da força muscular, aptidão cardiorrespiratória e equilíbrio. A ETI durará quase 1 ano porque os efeitos da BS no metabolismo ósseo demonstraram ser maiores durante o primeiro ano pós-operatório (1). Como o principal objetivo dos investigadores é entender, em uma perspectiva ampla, os possíveis benefícios terapêuticos que uma ETI tem na saúde óssea do paciente com BS e no risco de fratura, o plano é investigar várias variáveis ​​neste estudo (marcadores de remodelação óssea, conteúdo mineral ósseo (BMC) e densidade (BMD), composição corporal, índice de massa corporal (IMC), ingestão nutricional, equilíbrio estático, equilíbrio dinâmico, força muscular de membros inferiores e tronco, atividade física diária, aptidão cardiorrespiratória, hormônios derivados dos ossos, hormônios envolvidos no metabolismo do fosfato e do cálcio, adipocinas, hormonas gastrointestinais e do metabolismo energético e hormonas gonadais). Isso permitirá que os investigadores compreendam de forma abrangente as alterações metabólicas após a BS que podem afetar a saúde óssea e como o exercício pode influenciar essas alterações, potencialmente prevenindo o aumento do risco de fratura.

Cada paciente será avaliado 4 vezes durante o estudo (Figura 1). Cada ensaio corresponderá aos protocolos de monitoramento já agendados pelo DSHSJ para todos os pacientes submetidos à BS. A 1ª avaliação ocorrerá antes da CB, para levantamento do estado pré-cirúrgico. A 2ª, 3ª e 4ª avaliações ocorrerão no 1º (antes do início do programa de treinamento físico para os pacientes alocados no grupo de intervenção com exercícios), 6º e 12º meses após a cirurgia bariátrica, respectivamente. As variáveis ​​analisadas em cada momento se encaixam em quatro categorias principais: i) substitutos da qualidade óssea (BTM, DMO, propriedades biomecânicas ósseas); ii) antropometria (peso, altura, composição corporal, ingestão nutricional; iii) risco de queda (equilíbrio estático e dinâmico, força muscular, aptidão cardiorrespiratória, atividade física diária), iv) hormônios envolvidos no metabolismo do cálcio, ósseo e gastrointestinal. A análise bioquímica será realizada em amostras de sangue coletadas durante as visitas hospitalares de acompanhamento. Marcadores bioquímicos de remodelação óssea (BTM) refletem o grau de remodelação óssea e o equilíbrio entre formação e reabsorção e são, portanto, substitutos do risco de fratura. Como a SB afeta profundamente a composição corporal, a fisiologia gastrointestinal e de regulação energética, e como o tecido adiposo e os hormônios associados ao intestino também influenciam o metabolismo ósseo, os pesquisadores determinarão como esses hormônios são afetados pelo RYGB e pelo exercício. Ao monitorar essas variáveis, os investigadores obterão informações sobre os mecanismos etiológicos associados à perda óssea induzida pela BS e aos efeitos terapêuticos do exercício. A SB também leva a uma redução na absorção de cálcio e vitamina D, o que pode resultar em aumento da reabsorção óssea. Os investigadores irão, portanto, também monitorar as concentrações de vitamina D, hormônio da paratireoide (PTH), cálcio e fósforo para determinar como elas são influenciadas pelo ETI. Apesar da descarga mecânica devido à perda de peso poder contribuir para a perda óssea após a BS, não há dados que comprovem esse mecanismo. Para investigar essa relação, os pesquisadores também monitorarão a esclerostina sérica, uma proteína liberada pelos osteócitos em resposta à descarga mecânica que regula negativamente a formação óssea. Para determinar os efeitos do BS e do exercício no músculo esquelético e na massa do tecido adiposo, os investigadores medirão a composição corporal e o IMC em todos os pacientes. Como um dos principais objetivos dos investigadores é investigar os efeitos do ETI no risco de queda, eles também planejam determinar a aptidão cardiorrespiratória e a força muscular desses pacientes, uma vez que essas variáveis ​​demonstraram influenciar o risco de queda. A atividade física diária e a ingestão nutricional também serão determinadas por acelerômetro e diário alimentar, respectivamente, a fim de controlar variáveis ​​de confusão. Apesar das várias ressalvas associadas à determinação da DMO por DXA, os pesquisadores planejam analisar essa variável, pois ela fornecerá dados que permitirão comparar seus resultados com os resultados de estudos anteriores. No entanto, os investigadores pretendem complementar esta informação com a avaliação direta das propriedades biomecânicas do osso, que até recentemente só estava disponível em estudos in vitro devido à natureza invasiva do procedimento. A microindentação óssea é uma técnica mais recente que permite medir as propriedades mecânicas do tecido ósseo no ambiente clínico, o que reflete com maior precisão a resistência do osso à fratura (6). Um dos principais resultados desta pesquisa é investigar os efeitos da SB no risco de queda, uma vez que quase não existem dados sobre esta questão. Isso será realizado pela determinação direta do equilíbrio estático e dinâmico por meio do uso de uma plataforma de forças. Ao analisar esse amplo conjunto de parâmetros, os pesquisadores planejam contribuir com uma compreensão mais completa dos efeitos da BS no metabolismo ósseo e, mais importante, como um programa de treinamento de exercícios, especificamente adaptado para melhorar a saúde e o equilíbrio ósseo, pode reduzir o risco de fraturas ósseas nesses pacientes. Somente analisando esse amplo número de parâmetros os pesquisadores poderão controlar as diversas variáveis ​​de confusão e obter uma visão mais profunda dos efeitos da BS e do exercício no metabolismo ósseo desses pacientes, contribuindo assim com uma estratégia potencialmente útil para o manejo de lesões esqueléticas saúde em pacientes com SB.