Administração intraoperatória de metadona para melhorar o controle da dor em pacientes com fusão espinhal (MAPS)

A metadona é um analgésico opioide sintético com propriedades agonistas no local de ligação do receptor µ-opioide que há muito é usado como alternativa à morfina e à hidromorfona em pacientes com dor intensa. Tem uma biodisponibilidade difusa e é altamente eficaz por meio de sua forma oral, mas sua biodisponibilidade é fortemente dependente da variabilidade na atividade do citocromo P450 3A4 e é bastante variável entre os indivíduos. A metadona atinge concentrações plasmáticas máximas em 2,5 a 4 horas após a administração oral, tem um início rápido, tem uma meia-vida entre 20-35 horas (intervalo de 5-130 horas) e a analgesia pode ser relatada por até 108 horas após uma Dose única. Além disso, o antagonismo do local do receptor NMDA da metadona atua para inibir enzimas como adenil ciclase e sua produção a jusante de moléculas de sinalização secundária como AMP cíclico. Esta atividade pode atenuar a tolerância a opioides e a síndrome de abstinência de opioides, pois o agonismo do receptor NMDA tem sido implicado no desenvolvimento de hiperalgesia, tolerância aguda e crônica e estados de dor crônica.

A dosagem IV normalmente varia de 2,5 mg a 10 mg a cada 8-12 horas, com formas PO dosadas em 5-20 mg a cada 6-8 horas.

Em um estudo de pacientes cirúrgicos, 40% não necessitaram de controle adicional da dor pós-operatória após uma única dose intravenosa de 20mg de metadona no intraoperatório, e os 35% que necessitaram de uma única dose adicional necessitaram em média 18,4±6,6 horas de pós-operatório. O restante recebeu analgésicos não narcóticos adicionais no pós-operatório, suficientes para controlar a dor em níveis toleráveis.

Em uma série de 29 pacientes submetidos a cirurgias multiníveis da coluna toracolombar com instrumentação e fusão, os pacientes foram randomizados para receber metadona (0,2 mg/kg) ou infusão de sufentanil de 0,25 µg/kg/h após uma carga de 0,75 µg/kg. o controle da dor operatória foi fornecido por analgesia controlada pelo paciente e os pacientes foram avaliados por escala visual analógica para dor, dose de opioides e efeito colateral em 1, 2 e 3 dias após a cirurgia. Os pacientes relataram menos dor no grupo metadona 48 horas após a cirurgia, bem como usaram menos dose cumulativa de narcóticos do que o grupo controle remifentanil. Os efeitos colaterais não foram significativamente diferentes entre os dois grupos. Este estudo, no entanto, não avaliou o estado funcional pós-operatório, a deambulação e o tempo até a alta.

A literatura comparando a metadona aos narcóticos pós-operatórios mais comumente usados ​​demonstra que ela controla melhor a dor, diminui a necessidade de narcóticos, não resulta em eventos adversos adicionais e é segura, mesmo em crianças. Como o padrão de tratamento é o uso de narcóticos para controlar a dor significativa de casos complexos de cirurgia da coluna vertebral, é compreensível que a metadona possa ser uma terapia desejável para promover o controle sustentado da dor e a deambulação precoce nesses pacientes.

A hipótese atual é que o uso de metadona no intraoperatório resultará em tempo mais precoce para deambular no pós-operatório e melhor capacidade de participar da avaliação fisioterapêutica pós-operatória, menor uso de narcóticos e alta precoce. Também é previsível que, uma vez que a metadona seria administrada enquanto o paciente estava sedado no intraoperatório, isso poderia impedir a associação entre a analgesia e a euforia que pode resultar de narcóticos autoadministrados ou administrados por enfermeira, como com uma analgesia controlada pelo paciente ( PCA), o que pode promover tolerância ou dependência precoce. O estudo planeja inscrever os primeiros 30 pacientes consecutivos que atenderam aos critérios de inclusão, com uma meta final de 20 pacientes que completarão o estudo. O paciente será recrutado no consultório no momento do consentimento para a cirurgia pelo investigador principal e será submetido a descompressão lombar de 1 ou 2 níveis e cirurgia de fusão.

O estudo delineado será um estudo prospectivo, de controle positivo, triplo-cego, no qual o paciente, os prestadores de cuidados e os investigadores não terão conhecimento da randomização dos pacientes. Somente o anestesiologista que atende o paciente durante a cirurgia saberá se a metadona é administrada ou não.

No dia da cirurgia, a dor pré-operatória e o estado funcional do paciente serão avaliados, além de uma revisão dos protocolos do estudo. Um anestesiologista será designado para o caso e administrará uma dose única de 0,2 mg/kg de metadona na incisão (não exceder 20 mg, conforme usado na literatura) com uma infusão de cetamina de 4 µg/kg/min e uma infusão de remifentanil começando com 0,1 µg/kg/min e titulação até o efeito ou infusão de sufentanil começando com uma dose de 0,3 µg/kg/h e titulação até o efeito. Essas doses padrão foram bem documentadas e estudadas na literatura e serão supervisionadas e aprovadas pelo anestesiologista certificado pelo Conselho. Para procedimentos mais longos, não haverá nova dosagem de narcóticos no final do procedimento. O procedimento operatório não será alterado de forma alguma para os propósitos deste estudo e está além do escopo deste protocolo, mas pode ser detalhado conforme solicitado. O paciente será levado para a sala de recuperação no pós-operatório e será colocado em um PCA de morfina pós-operatório padrão a uma taxa de 1 mg por período de bloqueio de 6 minutos. O uso de narcóticos e a avaliação da dor do paciente serão registrados nos intervalos listados acima e, quando estável do ponto de vista cardiovascular, será feita a transição para o andar da neurocirurgia. Uma vez capaz de desnudar o peso, o paciente será encorajado a trabalhar com fisioterapia e terapia ocupacional de acordo com o protocolo pós-operatório padrão. Uma vez que o paciente use o PCA a uma taxa inferior a uma vez por hora e possa ser controlado com medicamentos orais para dor, o PCA será removido. O restante de seus cuidados pós-operatórios será de acordo com o protocolo departamental padrão e, quando marcos como deambulação, micção e controle da dor forem atingidos, eles receberão alta para casa, uma unidade de cuidados intensivos ou um centro de reabilitação subaguda . Quaisquer eventos/reações adversos serão registrados e administrados normalmente, e naloxona estará disponível para suspeita de overdose de narcóticos. Os sujeitos deste estudo serão comparados aos controles históricos para demonstrar o efeito da metadona na dor pós-operatória, uso de medicamentos e tempo de reabilitação. Um objetivo de 30 pacientes será planejado para ser inscrito. Além da administração intraoperatória de narcóticos, todas as outras partes dos cuidados intraoperatórios e pós-operatórios permanecerão as mesmas dos pacientes históricos.

Os resultados primários do estudo incluem a dose total de narcóticos no pós-operatório, a frequência do uso de narcóticos, o tempo até a primeira deambulação após a cirurgia com fisioterapia, o tempo de internação e a disposição (ou seja, nível de cuidados de reabilitação). Os resultados secundários incluem melhor controle subjetivo da dor, necessidade de curso pós-operatório de dexametasona para radiculopatia pós-operatória/pós-fusão ou neuropraxia/neuropatia e fusão em 3-6 meses.