Интраоперационное введение метадона для улучшения контроля боли у пациентов со спондилодезом (MAPS)

Метадон представляет собой синтетический опиоидный анальгетик со свойствами агониста в месте связывания μ-опиоидных рецепторов, который уже давно используется в качестве альтернативы морфину и гидроморфону у пациентов с сильной болью. Он имеет диффузную биодоступность и очень эффективен при пероральной форме, однако его биодоступность сильно зависит от вариабельности активности цитохрома P450 3A4 и сильно различается у разных людей. Метадон достигает пиковых концентраций в плазме через 2,5–4 часа после перорального приема, имеет быстрое начало действия, период полувыведения составляет 20–35 часов (диапазон 5–130 часов), а обезболивание может наблюдаться в течение 108 часов после приема внутрь. Разовая доза. Кроме того, антагонизм метадона к рецептору NMDA действует, ингибируя ферменты, такие как аденилциклаза, и их последующую продукцию вторичных сигнальных молекул, таких как циклический АМФ. Эта активность может ослаблять толерантность к опиоидам и синдром опиоидной абстиненции, поскольку агонизм рецепторов NMDA вовлечен в развитие гипералгезии, острой и хронической толерантности и состояний хронической боли.

В/в дозировка обычно составляет от 2,5 мг до 10 мг каждые 8-12 часов, при пероральном приеме дозировка составляет 5-20 мг каждые 6-8 часов.

В исследовании хирургических пациентов 40% не нуждались в дополнительном послеоперационном обезболивании после однократного внутривенного введения 20 мг метадона во время операции, а 35% нуждались в однократном дополнительном введении дозы в среднем 18,4±6,6. часов после операции. Остальные получали дополнительные ненаркотические обезболивающие после операции, которых было достаточно, чтобы уменьшить боль до переносимого уровня.

В серии из 29 пациентов, перенесших многоуровневые операции на грудопоясничном отделе позвоночника с инструментами и спондилодезом, пациенты были рандомизированы для получения метадона (0,2 мг/кг) или инфузии суфентанила 0,25 мкг/кг/ч после нагрузки 0,75 мкг/кг. оперативный контроль боли осуществлялся с помощью анальгезии, контролируемой пациентом, и пациенты оценивались по визуальной аналоговой шкале боли, дозы опиоидов и побочных эффектов через 1, 2 и 3 дня после операции. Пациенты сообщили о меньшей боли в группе метадона через 48 часов после операции, а также использовали меньшую кумулятивную дозу наркотика, чем контрольная группа ремифентанила. Побочные эффекты существенно не отличались между двумя группами. Однако в этом исследовании не оценивали послеоперационный функциональный статус, способность к передвижению и время до выписки.

В литературе, сравнивающей метадон с более часто используемыми послеоперационными наркотиками, показано, что он лучше справляется с болью, снижает потребность в наркотиках, не приводит к дополнительным побочным эффектам и безопасен даже для детей. Поскольку стандартом лечения является использование наркотических средств для купирования сильной боли при сложных операциях на позвоночнике, понятно, что метадон может быть желательной терапией, способствующей устойчивому контролю боли и раннему передвижению у этих пациентов.

Текущая гипотеза состоит в том, что использование метадона во время операции приведет к более раннему прохождению после операции и лучшей способности участвовать в послеоперационной оценке физиотерапии, более низкому употреблению наркотиков и более ранней выписке. Также можно предвидеть, что, поскольку метадон будет вводиться во время интраоперационной седации пациента, это может предотвратить связь между анальгезией и эйфорией, которая может возникнуть в результате приема наркотических средств самостоятельно или медсестрой, например, при анальгезии, контролируемой пациентом. PCA), что может способствовать ранней толерантности или доверию. В исследование планируется включить первых 30 последовательных пациентов, соответствующих критериям включения, с конечной целью 20 пациентов, которые завершат исследование. Пациент будет принят на работу в момент согласия на операцию со стороны главного исследователя, и ему будет назначена операция по декомпрессии поясничного отдела позвоночника и слиянию на 1 или 2 уровне.

Описанное исследование будет проспективным тройным слепым исследованием с положительным контролем, в котором пациент, медицинские работники и исследователи не будут знать о рандомизации пациентов. Только анестезиолог, лечащий пациента во время операции, будет знать о введении метадона или нет.

В день операции будут оцениваться предоперационная боль и функциональное состояние пациента, а также анализируются протоколы исследования. К делу будет назначен анестезиолог, который введет однократную дозу метадона 0,2 мг/кг на разрез (не более 20 мг, как указано в литературе) с инфузией кетамина 4 мкг/кг/мин и инфузия ремифентанила, начиная с 0,1 мкг/кг/мин и титруя до эффекта, или инфузия суфентанила, начиная с дозы 0,3 мкг/кг/ч и титруя до эффекта. Эти стандартные дозы были хорошо задокументированы и изучены в литературе, будут контролироваться и одобрены сертифицированным анестезиологом. При более длительных процедурах повторная доза наркотиков ближе к концу процедуры не производится. Оперативная процедура не будет изменена никоим образом для целей данного исследования и выходит за рамки этого протокола, но может быть детализирована по запросу. После операции пациент будет доставлен в послеоперационную палату и ему будет назначена стандартная послеоперационная АКП с морфином в дозе 1 мг за 6-минутный период блокировки. Употребление наркотиков пациентом и оценка боли будут регистрироваться с интервалами, указанными выше, и, когда сердечно-сосудистая система стабилизируется, пациент будет переведен в отделение нейрохирургии. После того, как пациент сможет набрать вес, ему будет предложено работать с физической и трудовой терапией в соответствии со стандартным послеоперационным протоколом. После того, как пациент будет использовать АКП со скоростью менее одного раза в час и сможет принимать пероральные обезболивающие, АКП будет удален. Остальная часть их послеоперационного ухода будет осуществляться в соответствии со стандартным протоколом отделения, и когда будут достигнуты такие этапы, как передвижение, мочеиспускание и контроль боли, они будут выписаны либо домой, либо в отделение неотложной помощи, либо в реабилитационный центр подострой . Любые нежелательные явления/реакции будут регистрироваться и лечиться как обычно, а налоксон будет доступен при подозрении на передозировку наркотиков. Субъекты этого исследования будут сравниваться с контрольной группой в прошлом для демонстрации влияния метадона на послеоперационную боль, применение лекарственных препаратов и сроки реабилитации. Планируется включить в исследование 30 пациентов. За исключением интраоперационного введения наркотических средств, все другие части интраоперационного и послеоперационного ухода останутся такими же, как и для пациентов в анамнезе.

Первичные результаты исследования включают общую послеоперационную дозу наркотиков, частоту употребления наркотиков, время до первой ходьбы после операции с физиотерапией, продолжительность пребывания и расположение (т.е. уровень реабилитационной помощи). Вторичные исходы включают лучший субъективный контроль боли, потребность в послеоперационном курсе дексаметазона для лечения послеоперационной/постфузионной радикулопатии или нейропраксии/нейропатии, а также спондилодез через 3-6 месяцев.