MEtotrexato Versus TOcilizumabe para Tratamento de Arterite de Células Gigantes: um Estudo Multicêntrico, Randomizado e Controlado (METOGiA)

Critério de inclusão:

• Permissão por escrito
• Filiação a um sistema de segurança social

• Diagnóstico de GCA, conforme definido pelos critérios de diagnóstico revisados ​​de GCA:44

  • Idade ≥50 anos no início da doença
  • E Histórico de velocidade de hemossedimentação (VHS) ≥50 mm/h OU PCR≥20 mg/L (não obrigatório se o TAB for positivo: veja abaixo)
  • E Pelo menos um dos seguintes:
• sintomas cranianos inequívocos de ACG (cefaleia de início recente, sensibilidade no couro cabeludo, claudicação da mandíbula, anormalidade da artéria temporal, perda de visão relacionada à isquemia)

• sintomas inequívocos de polimialgia reumática (PMR)

  o E Pelo menos um dos seguintes:

• Biópsia da artéria temporal (TAB) compatível com o diagnóstico de ACG (vasculite não necrosante com predomínio de infiltrado de células mononucleares ou inflamação granulomatosa, geralmente com células gigantes multinucleadas)

• Evidência de vasculite de grandes vasos (aorta e/ou artérias epiaórticas):

  • angio-TC ou angio-RM: parede arterial espessada (≥2mm para a aorta e ≥1mm para artérias epiaórticas) e/ou artérias com contraste em sequências ponderadas em T1
  • PET scan: captação do traçador de grau 3 da parede arterial (grau 3 = SUVmax arterial superior ao SUVmax do fígado)

• GCA ativo dentro de 6 semanas antes da randomização. ACG ativa é definida por ESR ≥30 mm/h ou PCR ≥10 mg/L e pelo menos um dos seguintes:

  • ≥1 sintoma(s) craniano(s) inequívoco(s) de ACG (dor de cabeça localizada de início recente, sensibilidade no couro cabeludo ou na artéria temporal, perda de visão relacionada à isquemia ou dor inexplicável na boca ou mandíbula durante a mastigação)
  • ≥1 sintoma(s) inequívoco(s) de PMR, definido como dor na cintura escapular e/ou no quadril associada a rigidez inflamatória
  • qualquer outra característica julgada pelo investigador clínico como consistente com surtos de GCA ou PMR

Critério de exclusão:

• Estado psicótico descontrolado
• Paciente incapaz de dar seu consentimento
• Mulheres na pré-menopausa (a menopausa é definida como amenorréia por mais de 12 meses consecutivos)
• Pacientes não aderentes
• Peso100Kg
• Pacientes sob tutela de justiça, tutela ou tutela judicial
• História de intoxicação (álcool ou medicamentos) que requer hospitalização nos 12 meses anteriores à inclusão
• Abuso crônico atual de álcool (consumo > 20g/dia)
• Cirurgia recente ou recente dentro de 12 meses após a inclusão
• Histórico de transplante de células-tronco ou órgãos (exceto córneas realizadas mais de 3 meses antes da inclusão)
• Imunodeficiência primária ou secundária
• Hipersensibilidade ao metotrexato ou tocilizumabe, um de seus excipientes ou outro anticorpo monoclonal humano ou murino
• História de diverticulite, doença inflamatória intestinal ou outra condição sintomática do trato gastrointestinal que possa predispor à perfuração intestinal
• Paciente se recusa a assinar contrato de segurança de metotrexato

• Tratamento prévio com qualquer um dos seguintes:

  • Tocilizumabe ou metotrexato dentro de 12 semanas antes da inclusão
  • Tratamento com rituximabe ou outro agente anti-CD20 dentro de um ano antes da inclusão
  • Tratamento com ciclofosfamida até um ano antes da inclusão
  • Hidroxicloroquina, ciclosporina A, dapsona, azatioprina, micofenolato de mofetil ou inibidores de janus quinase dentro de 4 semanas antes da inclusão
  • Inibidores do fator de necrose tumoral dentro de 8 semanas (infliximabe) ou 2 semanas (adalimumabe ou etanercepte) antes da inclusão
  • Anakinra dentro de 1 semana antes da inclusão
• Terapia glicocorticoide sistêmica de longo prazo ((exceto dermocorticoides e corticoides inalatórios) para outras condições além de ACG ou PMR
• Paciente com ≥3 terapias sistemáticas com glicocorticóides anteriores para outra doença que não seja ACG ou PMR nos 6 meses anteriores à inclusão
• Tratamento de longo prazo com sulfametoxazol/trimetoprima (Bactrim®)
• Vacina viva administrada dentro de 30 dias antes da inclusão

• Anormalidades laboratoriais:

  • AST ou ALT >1,5 x limite superior do normal (LSN)
  • bilirrubina total >ULN
  • plaquetas
  • leucócitos
  • neutropenia
  • linfopenia
  • hemoglobina
  • depuração de creatinina
  • antígeno HBs positivo ou anticorpos HCV positivos

• Infecções:

  • História de hepatite viral B ou C (crônica ou aguda)
  • infecção pelo HIV
  • Infecção persistente ou infecção grave requerendo hospitalização ou antibióticos intravenosos nos 30 dias anteriores à inclusão (testes de tratamento com antibióticos são permitidos, independentemente da duração e via de administração)
  • Infecção comprovada requerendo antibióticos orais até 14 dias antes da inclusão (testes de tratamento com antibióticos são permitidos, independentemente da duração e via de administração)
  • História prévia de histoplasmose ou listeriose
  • tuberculose ativa
  • Tuberculose latente (diagnóstico baseado na história de contato não tratado, opacidade com diâmetro maior que 1 cm na radiografia de tórax ou teste in vitro positivo: Quantiferon Gold® ou T-Spot-TB®).

Nota: não é critério de exclusão história de tuberculose cujo tratamento tenha terminado e que tenha sido correctamente prescrito segundo as recomendações habituais, sejam quais forem os resultados dos testes Quantiferon Gold® ou T-Spot-TB®.

- Doença instável ou mal controlada, aguda ou crônica, não decorrente de ACG, e que contraindica tocilizumabe ou metotrexato:

• Infecções recorrentes, doença cardíaca isquêmica instável, insuficiência renal (depuração de creatinina
• Neoplasia < 5 anos, (exceto câncer cervical in situ e carcinoma de pele, exceto melanoma, com ressecção R0)