A MEthotrexate Versus TOcilizumab a giant cell arteritis kezelésére: multicentrikus, randomizált, kontrollált vizsgálat (METOGiA)

Bevételi kritériumok:

• Írásbeli hozzájárulása
• Társadalombiztosítási rendszerhez való tartozás

• A GCA diagnózisa, a felülvizsgált GCA diagnosztikai kritériumok szerint:44

  • Életkor ≥50 év a betegség kezdetén
  • ÉS Vörösvérsejt ülepedési sebesség (ESR) ≥50 mm/h VAGY CRP≥20 mg/l (nem kötelező, ha a TAB pozitív: lásd alább)
  • ÉS legalább egyet a következők közül:
• A GCA egyértelmű koponyatünetei (új fellépő fejfájás, fejbőr érzékenység, állkapocs csuklása, temporális artéria rendellenesség, ischaemiával összefüggő látásvesztés)

• a polymyalgia rheumatica (PMR) egyértelmű tünetei

  o ÉS A következők közül legalább egy:

• Temporális artéria biopszia (TAB), amely kompatibilis a GCA (nem nekrotizáló vasculitis, túlnyomórészt mononukleáris sejt infiltrációval vagy granulomatózus gyulladással, általában többmagvú óriássejtekkel) diagnózisával

• Nagyerek vasculitis (aorta és/vagy epiaorta artériák) bizonyítéka:

  • angio-CT vagy angio-MRI: megvastagodott artériás fal (≥ 2 mm az aortánál és ≥ 1 mm az epiaorta artériáknál) és/vagy kontrasztos artériák T1 súlyozott szekvenciákban
  • PET-vizsgálat: 3. fokozatú nyomjelző felvétel az artériás falból (3. fokozat = az artériás SUVmax magasabb, mint a máj SUVmax értéke)

• Aktív GCA a randomizálás előtt 6 héten belül. Az aktív GCA-t az ESR ≥30 mm/h vagy a CRP ≥10 mg/l határozza meg, és a következők legalább egyike:

  • ≥1 egyértelmű koponyatünet(ek) a GCA-ban (új fellépő lokalizált fejfájás, fejbőr vagy temporális artéria érzékenység, ischaemiával összefüggő látásvesztés vagy más módon megmagyarázhatatlan száj- vagy állkapocsfájdalom rágáskor)
  • ≥1 egyértelmű PMR tünet, amelyet gyulladásos merevséggel összefüggő váll- és/vagy csípőöv fájdalomként határoznak meg
  • bármely más jellemző(k), amelyeket a klinikai vizsgáló úgy ítél meg, hogy összhangban vannak a GCA vagy PMR fellángolásokkal

Kizárási kritériumok:

• Kontrollálatlan pszichotikus állapot
• A beteg nem tudja beleegyezését adni
• Premenopauzás nők (a menopauza meghatározása szerint több mint 12 egymást követő hónapig tartó amenorrhoea)
• Nem megfelelő betegek
• Súly 100 kg
• Igazságszolgáltatás, gyámság vagy törvényes gyámság alatt álló betegek
• Az anamnézisben szereplő mérgezés (alkohol vagy gyógyszer), amely kórházi kezelést igényel a felvétel előtt 12 hónapon belül
• Jelenlegi krónikus alkoholfogyasztás (fogyasztás > 20g/nap)
• Legutóbbi vagy közelgő műtét a felvételt követő 12 hónapon belül
• Őssejt- vagy szervtranszplantáció anamnézisében (kivéve a felvétel előtt több mint 3 hónappal végzett szaruhártya)
• Primer vagy másodlagos immunhiány
• túlérzékenység metotrexáttal vagy tocilizumabbal, egyik segédanyagával vagy más humán vagy egér monoklonális antitesttel szemben
• Divertikulitisz, gyulladásos bélbetegség vagy egyéb olyan tünetekkel járó gyomor-bélrendszeri állapot a kórtörténetben, amely hajlamosíthat a bélperforációra
• A beteg megtagadja a metotrexát biztonsági szerződés aláírását

• Előzetes kezelés az alábbiak bármelyikével:

  • Tocilizumab vagy metotrexát a felvétel előtt 12 héten belül
  • Kezelés rituximabbal vagy más anti-CD20 szerrel a felvétel előtt egy éven belül
  • Ciklofoszfamidos kezelés a felvétel előtt egy éven belül
  • Hidroxiklorokin, ciklosporin A, dapson, azatioprin, mikofenolát-mofetil vagy janus kináz inhibitorok a felvétel előtt 4 héten belül
  • Tumor nekrózis faktor inhibitorok a felvétel előtt 8 héten belül (infliximab) vagy 2 héten belül (adalimumab vagy etanercept)
  • Anakinra a felvétel előtt 1 héten belül
• Hosszú távú szisztémás glükokortikoid terápia (a dermokortikoidok és az inhalációs kortikoidok kivételével) a GCA-n vagy a PMR-en kívüli állapotok kezelésére
• A felvétel előtti 6 hónapon belül a GCA-n vagy a PMR-en kívüli más betegség miatti ≥3 szisztematikus glükokortikoid terápiában részesült beteg
• Hosszú távú kezelés szulfametoxazol/trimetoprimmal (Bactrim®)
• Élő vakcina beadása a felvétel előtt 30 napon belül

• Laboratóriumi eltérések:

  • AST vagy ALT > 1,5-szerese a normál felső határának (ULN)
  • összbilirubin > ULN
  • vérlemezkék
  • leukociták
  • neutropenia
  • limfopenia
  • hemoglobin
  • kreatinin clearance
  • pozitív HBs antigén vagy pozitív HCV antitestek

• Fertőzések:

  • Vírusos hepatitis B vagy C a kórtörténetében (krónikus vagy akut)
  • HIV fertőzés
  • Tartós fertőzés vagy súlyos fertőzés, amely kórházi kezelést vagy intravénás antibiotikumot igényel a felvétel előtt 30 napon belül (az antibiotikum-kezelési tesztek megengedettek, az alkalmazás időtartamától és módjától függetlenül)
  • Bizonyított fertőzés, amely szájon át szedhető antibiotikumot igényel a felvétel előtt 14 napon belül (az antibiotikum-kezelési tesztek megengedettek, az alkalmazás időtartamától és módjától függetlenül)
  • Korábbi hisztoplazmózis vagy listeriosis
  • Aktív tuberkulózis
  • Látens tuberkulózis (a diagnózis a nem kezelt érintkezés anamnézisén, a mellkas röntgenfelvételén 1 cm-nél nagyobb átmérőjű homályon vagy pozitív in vitro teszten alapul: Quantiferon Gold® vagy T-Spot-TB®).

Megjegyzés: az anamnézisben szereplő tuberkulózis, amelyre a kezelés befejeződött, és a szokásos ajánlásoknak megfelelően helyesen lett felírva, nem számít kizárási kritériumnak, függetlenül a Quantiferon Gold® vagy a T-Spot-TB® tesztek eredményeitől.

- Instabil vagy rosszul kontrollált, akut vagy krónikus betegség, amely nem GCA következménye, és amely ellenjavallt tocilizumab vagy metotrexát alkalmazása:

• Ismétlődő fertőzések, instabil ischaemiás szívbetegség, veseelégtelenség (kreatinin-clearance
• 5 év alatti neoplázia (kivéve az in situ méhnyakrákot és bőrkarcinómát, kivéve a melanomát, R0 reszekcióval)