Gráficos M versus teste de Amsler na avaliação da metamorfopsia na DMRI (MVAinAMD2022)

Introdução

A degeneração macular relacionada à idade (AMD) é um distúrbio ocular complexo e a doença macular mais comum que afeta milhões de idosos em países desenvolvidos, com uma estimativa de que o número de pacientes com DMRI aumentará para 196 milhões em 2020, 288 milhões em 2040 . Perda de visão, escotomas centrais e metamorfopsia são os sinais característicos em pacientes com doenças maculares. A metamorfopsia pode ser definida como uma deformação de linhas retilíneas vistas devido à separação/localização de fotorreceptores e é um sinal típico, mas não exclusivo, de doença retiniana. O método mais eficaz de tratar a DMRI úmida é atualmente as injeções intravítreas anti-fator de crescimento endotelial vascular (anti-VEGF). A angiografia de fluoresceína (AF) pode ser crucial para o diagnóstico, mas pode estar associada a complicações graves, por isso foi substituída na prática clínica pela Tomografia de Coerência Óptica (OCT).

A OCT é um procedimento rápido e não invasivo, provando ser uma ferramenta detalhada e reprodutível para avaliação qualitativa e quantitativa da estrutura macular e uma ferramenta útil para investigar a eficácia de tratamentos anti-VEGF em pacientes com DMRI. Outra preocupação são os enormes custos e a restrição de recursos humanos que inviabilizam as imagens periódicas de FA e OCT. Portanto, em pacientes com DMRI tratados por anti-VEGF intravítreo, o monitoramento com ferramentas psicofísicas sensíveis pode antecipar o diagnóstico de reativação de CNV e melhorar o resultado do tratamento. Para avaliação da função visual, a acuidade visual e a grade de Amsler têm sido o padrão-ouro. A grade de Amsler é um conjunto de 7 gráficos dos quais o número um é o mais comumente usado: é um teste simples e não invasivo compreendido sem esforço pelo paciente, consistindo em linhas verticais e horizontais uniformemente espaçadas delineando 400 quadrados, tem sido amplamente adotado como um teste subjetivo para metamorfopsia. No entanto, também produz uma taxa de falsos negativos decente. Além disso, a resposta a este teste é dicotômica: linhas retas ou tortas e não permite quantificação, portanto, é problemático monitorar a função visual ao longo do curso e avaliar a eficácia do tratamento com agentes anti-VEGF. O M-chart (Inami Co., Tóquio, Japão) é um dispositivo de diagnóstico desenvolvido por Matsumoto para quantificar o grau de metamorfopsia em pacientes com vários tipos de doenças maculares.

A utilidade dos M-charts já foi demonstrada em diferentes doenças da retina, desde enrugamento macular até ORVR.

O objetivo deste estudo é comparar a grade de Amsler tradicional e os M-Charts na avaliação da metamorfopsia em pacientes que sofrem de DMRI úmida antes e depois da injeção de Anti VEGF e combiná-la com os resultados da OCT.

Métodos Um total esperado de 150 pacientes será selecionado prospectivamente no ambulatório de retina do Departamento de Oftalmologia em Cuneo, Itália. O estudo é aprovado pelo comitê de ética independente e realizado de acordo com a Declaração de Helsinki. Um consentimento informado por escrito será exigido de cada participante após a explicação da natureza do estudo juntamente com o intravítreo. Pacientes em seu primeiro diagnóstico de DMRI úmida por meio de AF e com melhor acuidade visual corrigida, melhor ou igual a 1,0 logMAR serão envolvidos no estudo e incluídos em uma fase de carregamento com três injeções de IVT espaçadas de um mês uma da outra em um protocolo de tratamento e extensão. Os critérios de inclusão serão um diagnóstico de degeneração macular relacionada à idade neovascular com CNV ativa no exame fluorangiográfico, acuidade visual igual ou superior a 1,0 logMAR de consentimento informado por escrito, idade acima de 50 anos.

Os critérios de exclusão serão injeção intravítrea prévia, cirurgia intraocular, doenças oculares graves, como ambliopia, glaucoma ou estrabismo, e erros de refração maiores que 4D. O primeiro e o exame de acompanhamento realizados em um, três, seis e doze meses depois incluirão um exame oftalmológico abrangente (exame de lâmpada de fenda, tonometria de aplanação, fundoscopia dilatada) e OCT (Heidelberg Engineering, Germany). A acuidade visual será testada usando ETDRS e o gráfico de Amsler (Gráfico 1 grade preta sobre fundo branco) com pupilas não dilatadas e a melhor correção para perto. Os gráficos M consistem em 19 linhas pontilhadas subtendendo 20° a 30 cm em que a separação de pontos varia sistematicamente de 0,2° a 2°: com amostragem mais grosseira, a percepção de metamorfopsia é reduzida e, em alguns casos, negada. O examinador apresentará linhas pontilhadas consecutivas, iniciando com uma linha sólida (0) e o paciente deverá informar se a linha conferida está distorcida ou não. Quando o paciente reconhece a linha pontilhada apresentada como reta, seu ângulo visual é contabilizado como escore de metamorfopsia. Os gráficos M são girados em 90 graus para apresentação vertical (VM) e horizontal (HM). A espessura central da retina (CRT) será coletada como parâmetro quantitativo, e para a parte morfológica, o nAMD será subdividido em CNV tipo I ou II com informações adicionais sobre a presença de fluido sub-retiniano (SRF), fluido intra-retiniano ( IRF) e descolamento epitelial. Para o presente estudo, será considerado apenas um olho de cada paciente. As injeções serão realizadas em uma sala de cirurgia via pars plana seguindo as recomendações de consenso de especialistas mais recentes sobre técnicas IVI.

Análise estatística O teste de Amsler será considerado positivo sempre que houver uma visão distorcida das linhas. O teste M-charts será considerado positivo se a metamorfopsia tiver uma pontuação maior que 0, onde 0 é considerado um resultado negativo. Essa avaliação será feita separadamente em relação aos parâmetros horizontal (HM) e vertical (VM). Não assumindo uma amostra de distribuição normal, o teste de Kruskal Wallis será utilizado para comparar os valores medianos de VM e HM e acuidade visual expressa em LogMAR e o valor da espessura central da retina (CRT) antes e após injeções intravítreas de Anti-VEGF nos três grupos. O coeficiente de correlação de Spearman será utilizado para avaliar a relação entre metamorfopsia, acuidade visual e TRC. O teste de modelo misto Anova será usado para determinar o efeito do tempo em diferentes medições. O nível de significância estatística relatado é P 0,05, enquanto a sensibilidade e a especificidade serão calculadas com o intervalo de confiança de 95%. Os dados para análise estatística serão coletados com (Microsoft Excel 2007; Microsoft Inc., Redmond, WA) e calculados com Pacote Estatístico para Ciências Sociais (versão 17.0, SPSS Inc., Chicago, IL).

Conclusão O objetivo deste estudo será comparar os resultados da clássica grade de Amsler e os menos conhecidos M-charts com os resultados da OCT na avaliação da metamorfopsia em pacientes com DMRI úmida tratados com as três principais drogas IVT. A melhor prática atual envolve o uso dos gráficos de Amsler para detectar e monitorar a metamorfopsia na DMRI, mas mais de um estudo mostrou limitações em relação a esse exame, incluindo falsos positivos, resposta dicotômica e falsos negativos.

Existem muitas explicações possíveis para a taxa de falsos negativos: primeiro, o fenômeno de preenchimento entre os escotomas patológicos; em segundo lugar, o uso de um locus retinal preferido longe do limite do escotoma além disso, provavelmente, a média de estímulos lotados, os resultados dos gráficos de Amsler são apenas descritivos; eles não são precisos nem reprodutíveis. Assim, o gráfico de Amsler sozinho não parece ser suficiente para a detecção de metamorfopsia e para monitorar as mudanças ao longo do tempo. Foi demonstrado que os gráficos M podem ser usados ​​como uma ferramenta de diagnóstico na detecção de metamorfopsia em pacientes com DMRI. A taxa de detecção de metamorfopsia em pacientes direcionados à injeção intravítrea foi maior com os gráficos M (89%) do que com o teste de Amsler (69%) em um estudo. Assim, parece que os gráficos M são superiores à grade de Amsler na detecção de metamorfopsia em pacientes com DMRI úmida. No estudo atual, o investigador quer mostrar que com os M-charts, é possível monitorar quantitativamente as mudanças no grau de metamorfopsia ao longo do tempo.

Tanto quanto os investigadores sabem, esta pesquisa será a primeira a comparar o grau de metamorfopsia entre 3 drogas diferentes usadas na nAMD, e por um período intermediário de doze meses.

Outros autores relataram a modificação da metamorfopsia após um mês de seguimento e apenas com bevacizumabe.

Os gráficos M fornecem informações clínicas repetíveis sobre a metamorfopsia, outra característica da função visual, que parece independente da acuidade visual e dos resultados da OCT. Além disso, pode se tornar um parâmetro adicional para a avaliação prognóstica da eficácia clínica de injeções intravítreas em pacientes com nAMD. A satisfação do paciente sob tratamento IVT para DMRI úmida pode não ser necessariamente medida apenas pela BCVA. Portanto, avaliar os escores de HM e MV além da BCVA pode ser um resultado de tratamento independente.