Influência da Anestesia Geral nas Alterações Dinâmicas dos Marcadores de Dano Cerebral Durante e Após Operações de Craniossinostose na Infância (TAnBrainDam)

Mais de vinte anos atrás, um trabalho experimental descobriu que os anestésicos podem ser tóxicos para o cérebro em maturação de filhotes de animais e causar comprometimento cognitivo (Ikonomidou, 1999). As evidências apresentadas sugerem que a ação de anestésicos comumente usados ​​desencadeia alterações bioquímicas e morfológicas em neurônios imaturos, que acabam levando à sua extinção (Creeley, 2013; Liu, 2012; Brambrink, 2010). Estudos clínicos recentes mostraram que a anestesia geral também pode ter um efeito negativo nas funções cognitivas de uma criança (DiMaggio, 2017; Bong, 2013; Naumann, 2012; Flick, 2011). Em outro estudo publicado, verificou-se que o efeito da anestesia geral em crianças mais novas leva a um aumento mais significativo nos marcadores de dano cerebral, enolase específica do neurônio (NSE) e proteína S100B (S100B), em comparação com crianças mais velhas (Stojanovic Stipic , 2017). Também foi demonstrado que o nível de cadeia leve de neurofilamento (NfL), um biomarcador de dano axonal encontrado em uma ampla variedade de distúrbios neurológicos (Khalil, 2018), é aumentado no sangue de pacientes adultos após a anestesia (Evered, 2018). Conhecer a dinâmica dos marcadores de dano cerebral pode ajudar a otimizar o manejo perioperatório e considerar o adiamento da cirurgia para mais tarde na infância.

O objetivo do projeto apresentado é:

1. Determinar as mudanças dinâmicas na concentração de marcadores selecionados de dano cerebral (NSE, S100B e NfL) durante a anestesia inalatória em lactentes.

2. Para determinar as mudanças dinâmicas na concentração desses marcadores dependendo de:

   A) idade da criança B) duração da anestesia geral C) tipo de operação (cranioplastia aberta versus cranioplastia endoscópica)

3. Avaliação do desenvolvimento psicomotor no pré e pós-operatório com intervalo de 1 ano após a operação e no 36º mês de vida da criança.
4. Análise da relação entre alterações no desenvolvimento psicomotor e alterações na concentração de marcadores de dano cerebral.
5. Publicação e implementação dos resultados na prática clínica.

Benefício principal:

1. Otimização do tratamento cirúrgico da craniossinostose no que diz respeito à minimização do efeito neurotóxico da anestesia.

   Benefícios secundários:

2. Determinando a dinâmica de mudanças nos valores de marcadores selecionados de dano cerebral sob anestesia geral em operações de craniossinostose. Monitoramento da relação dos parâmetros selecionados (duração da anestesia, idade do paciente, peso, sexo, tipo de correção cirúrgica (endoscópica vs aberta), tipo de craniossinostose, perda de sangue + correção e reações colaterais a alterações nos marcadores de dano cerebral (NSE, S100B e NfL)).

   Apesar de ainda não termos resultados claros do estudo, ou um consenso claro das sociedades profissionais, assumimos que a anestesia geral, especialmente repetida ou de longo prazo, pode afetar o sistema nervoso central em amadurecimento da criança. A suposição é que, devido à vulnerabilidade do cérebro, o aumento dos marcadores será maior na idade mais jovem da criança (cranioplastia endoscópica). As sociedades européias de anestesia não compartilham da visão completa da FDA. Eles discordam principalmente da determinação insuficientemente fundamentada do limite de idade de 3 anos e da duração da anestesia geral superior a 3 horas como fator de risco que aumenta a incidência de danos neurotóxicos. Até o momento, nenhum trabalho foi publicado para monitorar marcadores de dano cerebral em lactentes sob anestesia geral.

3. Para ajudar no futuro a especificar o manejo perioperatório ideal, o método de anestesia e o momento apropriado do procedimento cirúrgico, a fim de considerar adiá-lo para uma idade posterior da criança e, ao mesmo tempo, evitar o adiamento desnecessário de procedimentos cirúrgicos.

Descrição do plano de trabalho:

1. Recrutamento de pacientes, preparação pré-operatória

   • Recrutamento prospectivo de pacientes indicados para tratamento cirúrgico de craniossinostoses de estágio único no Instituto Nacional de Doenças da Criança (NICHD) Bratislava. O tratamento cirúrgico será realizado de acordo com as indicações convencionais (correção endoscópica em pacientes com menos de 6 meses de idade, correção aberta em pacientes com mais de 6 meses). Número estimado de pacientes operados 15 durante 1 ano.
   • Cada criança será examinada por um neurologista antes e depois da operação, o desenvolvimento psicomotor da criança será examinado no pré-operatório (escala de Bayley - Bayley III)
   • Serão incluídas no grupo crianças com estado físico ASA 1 - 2, sem déficit neurológico, sem doenças associadas. Os pais da criança assinarão o consentimento informado

2. Desempenho cirúrgico sob anestesia geral e coleta de marcadores perioperatórios

   • A operação será realizada por um cirurgião e três anestesiologistas pediátricos. A anestesia geral será inalatória (Sevoflurano / 02 / opioide aéreo).
   • Cada paciente terá parâmetros de monitoramento registrados (duração da anestesia, idade do paciente, peso, sexo, tipo de correção cirúrgica (endoscópica vs aberta), tipo de cranioestenose, perda de sangue perioperatória + correção
   • A concentração dos marcadores de lesão cerebral será registrada imediatamente após o início da anestesia geral, ao final da anestesia, 48 horas após o término da anestesia.

Acompanhamento pós-operatório

• Monitorizar a relação entre alterações nos marcadores de dano cerebral e alterações no desenvolvimento psicométrico (PMV) (escala de Bayley - Bayley III) um ano após a cirurgia e aos 36 meses de idade.
• Acompanhamento da criança no ambulatório de neurocirurgia um mês após a operação, 6 meses após a operação, 1 ano após a operação, aos 36 meses de vida da criança.

No segundo e terceiro estágios /t.j. no segundo e terceiro ano do projeto/

1. O recrutamento de pacientes continuará.
2. O tratamento cirúrgico da craniossinostose sob anestesia geral continuará.
3. O acompanhamento dos pacientes incluídos no estudo continuará (monitoramento da relação entre alterações nos marcadores de dano cerebral e alterações no desenvolvimento psicométrico (PMV) (escala de Bayley) um ano após a cirurgia e aos 36 meses de idade).

Os exames pré-operatórios serão coordenados por um neurocirurgião e anestesiologista participantes. A intervenção cirúrgica e os exames perioperatórios serão coordenados pelo neurocirurgião participante.

Tipo de cirurgia. O estudo utilizará duas técnicas cirúrgicas: cranioplastia endoscópica e cranioplastia aberta.

• Anestesia geral. A operação será realizada sob anestesia geral inalatória (Sevoflurano/O2/ar em combinação com o opioide Sufentanil) com monitoramento rigoroso dos sinais vitais do paciente.
• Amostragem perioperatória, coleta de dados. Para cada paciente, serão registrados a idade do paciente, peso, sexo, duração da anestesia, tipo de correção cirúrgica (endoscópica x aberta), tipo de craniossinostose (sutura única), perda de sangue + correção. Imediatamente após a introdução da anestesia geral, amostras de sangue serão coletadas para determinar NSE, S100B e NfL. A amostragem será realizada regularmente em intervalos de uma hora para um exame de controle do equilíbrio ácido-base e ionograma, a fim de excluir outros possíveis fatores que tenham um efeito negativo no sistema nervoso central.

Acompanhamento pós-operatório.

• Duas amostras de sangue pós-operatórias serão realizadas para determinar NSE, S100 e NfL a fim de determinar a dinâmica posterior dos parâmetros, 1) imediatamente após o término da anestesia e 2) 48 horas após a anestesia.
• Sobre a avaliação do desenvolvimento psicomotor (PMV) da criança (escala de Bayley III Bayley) um ano após a cirurgia e aos 36 meses de idade.

Os exames pós-operatórios serão coordenados por um neurocirurgião participante. Avaliação e publicação de resultados.

• Níveis de biomarcadores sanguíneos (NSE, S100Ba NfL) avaliados usando métodos estatísticos padrão
• Alterações da VMP pelo método de Bayley - III um ano após a cirurgia e aos 36 meses de idade.
• Com base nos resultados, será desenvolvida uma recomendação para a prática clínica.

Benefícios sociais e outros e uso comercial dos resultados do projeto. Os benefícios sociais do projeto decorrem de sua produção científica e médica. Ainda não temos resultados definitivos de ensaios clínicos ou um consenso claro das sociedades profissionais de anestesiologia em relação à possível neurotoxicidade dos anestésicos, mas, no entanto, assumimos que a anestesia geral, especialmente a anestesia de longo prazo, tem um efeito negativo no cérebro em desenvolvimento de uma criança. Um grande número de procedimentos não pode ser adiado, mas é realmente necessário ter muita atenção para uma indicação criteriosa da operação ou exame sob anestesia geral e analgesia. Ao indicar a anestesia, é preciso ter em mente a discrepância fundamental, ainda discutida, entre o grau de neurotoxicidade dos anestésicos gerais e as possíveis consequências de analgesia e anestesia insuficientes ou inexistentes. Embora estudos recentes sugiram que é improvável que uma única anestesia geral (com duração inferior a 3 horas) afete o comportamento ou o aprendizado de uma criança, é muito importante não subestimar a questão da neurotoxicidade e considerar se todos os procedimentos de imagem e cirúrgicos sob anestesia geral ou analgesia é realmente necessário realizá-la aos três anos de idade. Antes de cada anestesia, devemos avaliar os benefícios da anestesia contra os riscos potenciais, especialmente se os procedimentos forem superiores a 3 horas ou procedimentos repetidos em crianças menores de três anos. O objetivo deste projeto é monitorar a dinâmica das alterações nos marcadores de dano cerebral em lactentes durante procedimentos cirúrgicos, quando a anestesia geral dura em média mais de 3 horas. Este é o primeiro projeto que não trata apenas da observação do desenvolvimento psicomotor de crianças sob efeito de anestesia geral de longa duração. Vários aspectos deste projeto ainda não foram publicados e há uma grande presunção de obtenção de resultados originais.