Lactoferrina versus placebo em pacientes de UTI (RCT)

1. Introdução

   1.1. Molécula de lactoferrina

   A lactoferrina (LF) é a proteína do leite que liga o ferro, como o próprio nome sugere (lacto refere-se à proteína do leite e ferrina significa ferro. LF ajuda a modular os níveis de ferro no corpo [1-3]. LF é uma parte da proteína do soro do leite. O colostro (o primeiro leite produzido nas mães após o parto) tem sete vezes mais LF do que o leite maduro [4].

   A LF é encontrada no corpo em todos os lugares que precisam de imunidade contra micróbios. é encontrado em muitos órgãos como rins, pulmões, vesícula biliar, pâncreas, intestino, fígado, próstata e também nos fluidos corporais como saliva, lágrimas, esperma, líquido cefalorraquidiano, urina, secreções brônquicas, corrimento vaginal, líquido sinovial, cordão umbilical sangue, plasma sanguíneo e células imunes [1,2,4].

   LF tem muitos efeitos benéficos no corpo. Tem efeito antioxidante, imunomodulador, anti-inflamatório, antimicrobiano e antiviral [5,6] conforme mostrado na figura 1 [7].

   Figura 1: diferentes efeitos da lactoferrina [7]

   1.2. Lactoferrina como molécula antioxidante

   O corpo é afetado por vários fatores, como patógenos, poluentes ambientais e toxinas. Isso leva ao desenvolvimento e acúmulo de espécies reativas de oxigênio (ROS) no corpo, o que é conhecido como estresse oxidativo. ROS podem causar muitas doenças como câncer; assim, o efeito antioxidante produzido por várias moléculas como LF pode parar o dano induzido por ROS [8,9]. O objetivo é manter o equilíbrio entre a molécula antioxidante e as ERO. LF é um tipo de moléculas antioxidantes que aumentam a atividade das vias antioxidantes endógenas [10].

   A LF atua como um agente neuroprotetor na doença de Parkinson e na doença de Alzheimer [11-13]. Também protege contra a osteoporose pela inibição da atividade dos osteoblastos e seu efeito antioxidante [14,15].

   LF melhora o metabolismo da glicose em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 através do aumento da resposta mediadora da insulina [16-19] e previne a obesidade devido ao desequilíbrio no metabolismo da gordura corporal [17,20]. Também reduz a pressão arterial na hipertensão [21].

   1.3. Lactoferrina como molécula antipatogênica e imunomoduladora

   A LF tem atividade antibacteriana contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, pois mata patógenos, previne a formação de biofilme por Staphylococcus aureus ou Pseudomonas aeruginosa [22,23]. A LF também previne infecções virais, bacterianas, fúngicas e protozoárias do trato gastrointestinal [22,24]. A LF melhora o tratamento da infecção gástrica por Helicobacter pylori [25]. A LF também protege contra endotoxemia, bacteremia, sepse e enterite necrótica após ressecção intestinal parcial [26] e em neonatos [27-29].

   LF atua como agente antibacteriano matando as células bacterianas, modulação do sistema imunológico. Além disso, a LF liga-se ao ferro levando à sua ausência no meio causando inibição do crescimento bacteriano, o que protege o corpo de infecções [30].

   A LF possui uma atividade antiviral e aumenta o efeito de drogas antivirais [31].

   A LF atua como agente antiviral bloqueando os receptores de superfície do patógeno e impedindo-o de se ligar à célula-alvo, por exemplo, ligando-se aos receptores da enzima conversora de angiotensina II usados ​​pela síndrome respiratória aguda grave- coronavírus 2 (SARS-CoV-2) para passar membrana celular e, assim, inibem a entrada do vírus na célula [32-34].

   LF também tem efeito antifúngico contra dermatófitos e aumenta o efeito de drogas antifúngicas [35,36]. Além disso, LF tem um efeito antiparasitário no tratamento de toxoplasmose e malária [37].

   Também possui efeito imunomodulador, estimulando o organismo a sintetizar citocinas e quimiocinas, além de acelerar a maturação das células do sistema imunológico [3,38,39].

   1.4. Lactoferrina como molécula anti-inflamatória

   A LF também possui atividade antiinflamatória em distúrbios não infecciosos, como alergias, artrite, câncer [40] e colite inflamatória [41,42]. LF tem efeito anti-inflamatório pela inibição de ROS para prevenir a peroxidação lipídica por quelação de ferro. A LF também aumenta a produção de citocinas anti-inflamatórias (IL-10) e suprime a produção de citocinas pró-inflamatórias (IL-6, IL-8, IL-1b e fator de necrose tumoral (TNF-α)). Além disso, o LF entra nos mastócitos e interage com as proteases inflamatórias (quimase, catepsina G e triptase) [43].

   A lactoferrina inibe principalmente a produção de ROS e ainda mais a peroxidação lipídica por meio da quelação do ferro, que é essencial para sua produção, inibindo assim a via inflamatória [44].

   1.5. Lactoferrina para anemia de inflamação

   A LF trata distúrbios inflamatórios aumentando a produção de ferroproteína e diminuindo o nível de IL-6 para redistribuir o ferro endógeno entre o sangue e os tecidos. Assim, a LF é usada como terapia para anemia causada por inflamação [45-47].

   1.6. Segurança do uso de lactoferrina

   LF é seguro para uso. Sua segurança é comprovada pela Food and Drug Administration [48]. No entanto, a FL bovina, como ingrediente do leite de vaca, pode causar hipersensibilidade, portanto, o uso de lactoferrina tem risco de reação alérgica, sendo contraindicado em caso de hipersensibilidade às proteínas do leite de vaca e intolerância à lactose [49,50]. Outros efeitos colaterais da FL são leves, incluindo: dor de estômago, vômito e constipação [51].

2. Objetivo do estudo

   O objetivo é estudar o efeito da lactoferrina na melhora dos desfechos clínicos em pacientes internados em UTI quando comparado ao placebo, e também avaliar sua segurança.

3. Métodos

   3.1. Design de estudo

   A pesquisa será um ensaio clínico duplo-cego, randomizado e controlado para avaliar a eficácia e a segurança de um medicamento. A randomização será de 1:1 e realizada por farmacêuticos clínicos independentes que trabalham nos departamentos de UTI do hospital. Tanto os pacientes quanto os investigadores serão cegos para a identificação do tratamento e dos grupos de placebo. A alocação dos pacientes em seus grupos será feita após verificação dos critérios de inclusão e não de exclusão em até 24 horas após a admissão na UTI. Todos os pacientes receberão o tratamento padrão na admissão.

   3.2. Pacientes e populações

   Uma amostra de 650 pacientes (325 pacientes em ambos os grupos A e B) que serão admitidos nos departamentos de UTI do hospital universitário de Mansoura será usada para representar a população na UTI.

   3.3. Intervenção

   Doses de LF de 100 a 4500 mg por dia para suas indicações são seguras sem toxicidades significativas [52]. Os pacientes serão randomizados (1:1) em dois grupos (grupo A e grupo B). Uma dose de 200 mg por via oral duas vezes ao dia (400 mg por dia) mostra melhorias na contagem de plaquetas, contagem de linfócitos e nível sérico de hemoglobina [53].

   Assim, esta dose será a escolhida neste estudo. Um grupo receberá dois sachês de 100 mg de lactoferrina por via enteral (por via oral ou por tubo de Ryle) a cada 12 horas (400 mg por dia) por 28 dias mais o padrão de atendimento. outro grupo receberá apenas o tratamento padrão.

   3.4 Análise estatística e tamanho da amostra

   Análise estatística:

   A estratégia de intenção de tratar (ITT) será usada neste estudo. Variáveis ​​categóricas serão apresentadas como proporção e porcentagem. Variáveis ​​contínuas serão apresentadas como média (desvio padrão) se normalmente distribuídas ou como mediana (IQR) ou (25º-75º percentil) para dados não normalmente distribuídos O teste de Mann-Whitney ou teste t será usado para comparar as características da linha de base e resultados entre os dois grupos. Na comparação entre os dois grupos, o teste de Mann-Whitney será utilizado para comparar proporções para dados não paramétricos (nominais ou categóricos) e para comparar medianas para dados paramétricos contínuos não normalmente distribuídos. Enquanto o teste t será usado apenas para comparar médias no caso de paramétrico contínuo normalmente distribuído. Assim, serão testadas distribuições de dados contínuos para saber o teste correto a ser utilizado na comparação de dados paramétricos entre os dois grupos.

   Os investigadores relatarão o intervalo de confiança de 95% e o valor P para nossos testes estatísticos com nível de significância estatística será valor p < 0,05.

   A análise de regressão será realizada, se houver diferenças estatisticamente significativas entre as características basais, incluindo idade, sexo, número de comorbidades (DM, hipertensão (HTN), doença cardíaca isquêmica (DIC), fibrilação atrial (FA), DPOC) em para excluir o efeito dessas variáveis ​​de confusão nos resultados do estudo Os investigadores irão comparar a taxa de mortalidade por todas as causas em 28 dias, a incidência de reações de hipersensibilidade e a necessidade de ventilação mecânica invasiva (VMI) usando o teste de Mann-Whitney. enquanto o teste t será usado para comparar o dia da morte, a duração da necessidade de oxigenoterapia e VMI e a duração da permanência na UTI, e todos os parâmetros medidos no estudo se serão distribuídos normalmente, mas se serão não normalmente distribuído, o teste de Mann-Whitney será usado em seu lugar.

   . A análise estatística será realizada com o software SPSS, versão 26.

   Tamanho da amostra:

   O poder do estudo dependerá do desfecho primário (mortalidade em 28 dias). A proporção da população da UTI para toda a população hospitalar é de cerca de 25% Uma amostra total de 634 pacientes atingiria pelo menos 80% (0,8) de poder para detectar uma diferença de risco de 0,2 (20%) na mortalidade por todas as causas em 28 dias (resultado primário) entre a hipótese alternativa e a hipótese nula (as proporções de dois grupos são 0,5) com um nível de significância (α) de 0,05 e proporção de nível de confiança de 95% em Clincalc.com calculadora [55]. Para compensar a perda estimada de acompanhamento e aumentar o poder do estudo em mais de 80%, os investigadores aumentarão o tamanho da amostra em ambos os grupos para 650 pacientes (317 em cada grupo de estudo).

   Os dados de mortalidade foram estimados a partir da mortalidade média em agosto, setembro e outubro de 2023 nos departamentos de UTI do Mansoura University Hospital entre todos os pacientes hospitalizados. A taxa de mortalidade é de cerca de 720 casos nestes 3 meses (240 casos/mês) em pacientes de UTI que recebem o padrão de atendimento. O sistema online tem sido utilizado para obter a taxa de mortalidade nestes três meses. A hipótese é que a LF diminuirá a mortalidade em 20%, de modo que a taxa de mortalidade diminuirá de 240 para 192 por mês.

4. Qualidade e segurança dos dados

   Os investigadores coletarão os dados do sistema hospitalar diretamente em uma planilha Excel. A confidencialidade do paciente será mantida antes, durante e após o estudo. Os pacientes que terão alta antes de 28 dias de internação, serão comunicados no 28º dia para conhecer a mortalidade no 28º dia.

5. Publicação dos resultados do estudo e financiamento

   Devido a limitações de tamanho na publicação da pesquisa como um artigo em um periódico. Os investigadores pretendem dividir esta pesquisa em três artigos e publicar esses artigos em revistas de revisão por pares (publicações em 3 etapas).

   Financiamento não há fonte de financiamento para este estudo

   Conflito de interesses Os investigadores declaram não haver conflito de interesses relevante

6. Considerações éticas

A aprovação ética será obtida do Conselho de Revisão Institucional (IRB), faculdade de medicina, universidade de Mansoura, comitês de ética em pesquisa da faculdade de medicina e farmácia, universidade de Tanta. Os benefícios da intervenção para os pacientes superam os riscos esperados. O consentimento informado será obtido de todos os participantes desta pesquisa. A privacidade dos participantes e a confidencialidade dos dados serão mantidas. Qualquer risco inesperado surgido durante a pesquisa será esclarecido aos participantes, ao CEP e aos comitês de ética a tempo. Todos os procedimentos do estudo obedecerão ao padrão dos princípios da Declaração de Helsinque (1964)