Efeitos do Treino Físico em Doentes com Insuficiência Cardíaca Avançada

Objetivo Geral Avaliar se um protocolo de reabilitação melhora o estado funcional e a tolerância ao exercício em pacientes na lista de espera para transplante cardíaco que recebem suporte inotrópico positivo intravenoso enquanto hospitalizados num hospital de cardiologia de nível terciário no estado de São Paulo, Brasil.

insuficiência cardíaca avançada sob suporte inotrópico.

Objetivos Específicos Delinear o perfil epidemiológico de pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca avançada a receber suporte inotrópico positivo intravenoso.

Avaliar a eficácia do treino muscular respiratório em pacientes com insuficiência cardíaca avançada sob suporte inotrópico.

Analisar se o programa de reabilitação impacta a espessura do músculo quadríceps femoral através de medições por ultrassom e a função endotelial através de avaliações de dilatação mediada por fluxo.

Avaliar se a reabilitação afeta a qualidade de vida e a sensação de bem-estar em pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca a receber suporte inotrópico.

Métodos Tipo de Estudo Este é um ensaio clínico não randomizado.

Local do Estudo O estudo será realizado na enfermaria de internamento do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, localizado na Avenida Doutor Dante Pazzanese, 500, Vila Mariana, São Paulo, SP, Brasil.

Participantes do Estudo Os participantes serão pacientes diagnosticados com insuficiência cardíaca, listados para transplante cardíaco, a receber suporte inotrópico positivo intravenoso e hospitalizados na enfermaria de internamento do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Todos os participantes serão informados sobre os objetivos do estudo e os procedimentos a serem realizados. Aqueles que concordarem em participar assinarão o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo I). O projeto será submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da instituição para aprovação.

Critérios de Inclusão Pacientes com mais de 18 anos de idade, de qualquer sexo Pacientes que concordem em participar e assinem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Pacientes diagnosticados com insuficiência cardíaca, independentemente da etiologia Pacientes listados na lista de espera para transplante cardíaco enquanto hospitalizados na instituição Pacientes a receber suporte inotrópico positivo intravenoso, independentemente da dosagem Pacientes com prescrição médica para fisioterapia

Critérios de Exclusão Pacientes com menos de 18 anos de idade Pacientes que não concordem em participar do estudo Pacientes com arritmias atriais ou ventriculares que causem instabilidade hemodinâmica Pacientes com limitações físicas e/ou cognitivas que os impeçam de realizar atividades físicas Pacientes que necessitem de suporte ventilatório não invasivo para realizar exercício

Tamanho da Amostra O objetivo principal do estudo é comparar os resultados do Teste de Caminhada de 6 Minutos (TC6M) antes e após a intervenção, utilizando um desenho de braço único. A hipótese nula assume não haver diferença entre pré e pós-intervenção. A hipótese alternativa testará diferenças de 20, 25 ou 30 metros para calcular potenciais tamanhos de amostra.

A análise considerará a dependência entre as medições pré e pós, representada por um coeficiente de correlação de 0,5. O desvio padrão será baseado no estudo de Forestieri (2016), que identificou um valor de 42,4. Assumindo uma taxa de erro do Tipo I de 5%, as estimativas do tamanho da amostra serão calculadas de acordo com as diferenças esperadas e o poder estatístico, 22 pacientes

Recolha de Dados Os dados para este estudo serão obtidos através de um formulário de avaliação que inclui dados epidemiológicos, testes funcionais como o Teste de Caminhada de 6 Minutos (TC6M) e o Teste de Sentar-Levantar (TSL1), e avaliações incluindo manovacuometria, dinamometria, bioimpedância e o DEMMI (Índice de Mobilidade de De Morton). Medições da espessura muscular do quadríceps serão realizadas usando ultrassom. A função endotelial será avaliada medindo a dilatação da artéria braquial após um breve período de isquemia do antebraço, também avaliada via ultrassom.

Instrumentos adicionais incluem o Questionário de Minnesota para Viver com Insuficiência Cardíaca para avaliar a qualidade de vida, a Escala de Sensação para medir a satisfação durante a atividade física e a Escala de Borg Modificada para avaliar o esforço percebido. Como avaliação adicional, será recolhida uma amostra de sangue para avaliar o stress oxidativo.

Instrumentos de Recolha de Dados

Formulário de Avaliação Serão recolhidas as seguintes variáveis:

Nome completo Número de registo hospitalar Idade (em anos) Sexo (feminino, masculino, outro) Raça/etnia (Negro, Pardo, Branco, Indígena, Asiático) Religião Nível de escolaridade Comorbilidades (hipertensão arterial sistêmica - HAS, dislipidemia - DLP, diabetes mellitus - DM, doença renal crônica - DRC, acidente vascular cerebral - com ou sem sequelas) Etiologia da insuficiência cardíaca Hábitos de vida e sua frequência (tabagismo, consumo de álcool, atividade física prévia à hospitalização) Peso (kg), altura (m), índice de massa corporal (IMC em kg/m²) Componentes do exame físico (frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação periférica de oxigênio, pressão arterial, Escala de Borg Modificada) Dosagem inotrópica utilizada

Dados relacionados à hospitalização incluirão:

Duração da estadia hospitalar Uso e duração da oxigenoterapia Necessidade e duração da ventilação mecânica invasiva e/ou não invasiva Uso de balão intra-aórtico (BIA) Valores de exames laboratoriais durante a hospitalização (ureia, creatinina, peptídeo natriurético cerebral - BNP) Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) do ecocardiograma de admissão Dados de manometria, teste de exercício cardiopulmonar e ressonância magnética cardíaca quando disponíveis

Teste de Caminhada de 6 Minutos (TC6M) Este teste submáximo é usado para avaliar a capacidade funcional. O participante será orientado por um fisioterapeuta, que explicará o procedimento e sua relevância para os desfechos cardiopulmonares (Declaração ATS, 2002). O paciente caminhará durante 6 minutos ao longo de um corredor de 30 metros na unidade.

Os seguintes parâmetros serão medidos antes, durante e após o teste:

Pressão arterial Frequência cardíaca Saturação periférica de oxigênio Dispneia e fadiga percebidas usando a Escala de Borg (Cahalin et al., 1996)

O desfecho primário será a distância caminhada em metros. Para avaliar o desempenho, a distância prevista será calculada usando as equações de Enright & Sherrill:

Homens e Mulheres

Os níveis de desempenho serão categorizados da seguinte forma:

Nível I: >450 metros

Nível II: 300-450 metros

Nível III: <300 metros (Declaração ATS, 2002)

Ferramentas de Avaliação Funcional e Fisiológica Teste de Sentar-Levantar de Um Minuto (TSL1): Este teste é usado para avaliar a capacidade funcional. Foi adaptado do estudo de Ozalevli et al. (2007). Ao sinal do examinador, o participante deve levantar-se e sentar-se numa cadeira sem usar os braços, repetindo o movimento de forma tão segura e rápida quanto possível. O objetivo é realizar o número máximo de repetições num minuto.

Manovacuometria: Este teste mede a força muscular respiratória através da Pressão Inspiratória Máxima (PIM) e da Pressão Expiratória Máxima (PEM), com resultados ajustados para sexo e idade. A avaliação é realizada com o paciente sentado, joelhos a 90° e coluna vertebral ereta.

Para a PIM, o paciente é instruído a expirar completamente e depois realizar uma inspiração máxima sustentada.

Para a PEM, o paciente inspira maximamente e depois realiza uma expiração máxima sustentada.

Pelo menos três tentativas são realizadas ou até que se observe uma queda no valor medido. O valor mais alto é selecionado e comparado com valores de referência. Os valores previstos são calculados usando as equações de Neder et al. (1999):

Homens:

PIM = -0,80 × idade + 155,3

PEM = -0,81 × idade + 165,3

Mulheres:

PIM = -0,49 × idade + 110,4

PEM = -0,61 × idade + 115,6

O dispositivo usado neste estudo será o Manovacuômetro Digital MVD300-U da Homed.

Força de Preensão Manual (Dinamometria Manual): A força de preensão manual é uma medida de força isométrica envolvendo a aplicação de força num objeto. É avaliada usando um dinamômetro digital de preensão manual (Camry Digital Handgrip Dynamometer), que será calibrado antes de cada sessão de teste para garantir precisão.

Para o teste, o paciente estará sentado com joelhos a 90°, coluna vertebral ereta, braços sem suporte, ombro em adução e rotação neutra, cotovelo flexionado a 90°, antebraço em semi-pronação e pulso em posição neutra na mão dominante. Após receber instruções, o paciente aplicará força durante 3 segundos. Serão realizadas três tentativas, e o valor final será a média das três tentativas.

Avaliação da Composição Corporal (Bioimpedância): A bioimpedância é um método amplamente utilizado e validado em várias populações. É prático, reprodutível, não invasivo e clinicamente relevante, especialmente para avaliar sobrecarga de fluidos em pacientes cardíacos hospitalizados.

A avaliação será realizada usando o dispositivo Modelo 450 Biodynamics. Este equipamento emite uma corrente elétrica de baixa intensidade que percorre o corpo do paciente e fornece os seguintes parâmetros:

Resistência Reatância Ângulo de fase Massa magra Massa gorda Água intracelular e extracelular

Para o teste, o paciente deitar-se-á numa posição supina confortável, e quatro eletrodos serão colocados: dois no pé direito e dois na mão direita, sendo conectados ao monitor via cabo sensor. (Oliveira et al., 2023).

Ultrassom Muscular Periférico A avaliação muscular usando ultrassom é uma técnica confiável e precisa, não invasiva e facilmente reproduzível, realizada à beira do leito. Permite quantificar tanto a quantidade quanto a qualidade de um grupo muscular. A avaliação será conduzida usando um dispositivo de ultrassom com transdutor linear em modo B. O paciente será posicionado em supino com joelhos estendidos e relaxados. O transdutor será colocado longitudinalmente e transversalmente na margem anterior da coxa para medir a espessura muscular, a ecogenicidade muscular, a área de secção transversal e o ângulo de pennação. Os pontos de referência serão entre a espinha ilíaca anterossuperior e a borda superior da patela (Azevedo et al., 2024; Toledo et al., 2017; Lima et al., 2020).

Dilatação Mediada por Fluxo (DMF) A DMF é uma avaliação não invasiva da função endotelial usando ultrassom. Mede a dilatação da artéria braquial após uma isquemia temporária do antebraço. A DMF reflete a dilatação dependente do endotélio das artérias de condução, amplamente mediada pelo óxido nítrico (NO), em resposta ao aumento do fluxo sanguíneo e do stress de cisalhamento. O paciente será posicionado em supino com o membro superior esquerdo abduzido e antebraço supinado. Um manguito será colocado no antebraço distal à artéria braquial. A artéria será localizada via ultrassom e monitorizada durante 1 minuto. O manguito será então insuflado para 50 mmHg acima da pressão sistólica basal e mantido durante 5 minutos. Após desinsuflação rápida, a vasodilatação será avaliada durante 3 minutos. O stress de cisalhamento ativa as células endoteliais, desencadeando a produção de NO. Os dados serão analisados usando o software FMD Studio (Niemeyer, 2024).

Recolha de Sangue para Análise de Stress Oxidativo O sistema de defesa enzimático inclui enzimas que previnem ou controlam a formação de radicais livres e espécies não radicais libertadas devido a danos oxidativos. Estas enzimas são essenciais para manter a integridade celular e o equilíbrio antioxidante. A atividade física aumenta o consumo de oxigênio, promovendo a produção de oxidantes, mas também desencadeia mecanismos adaptativos que minimizam os danos oxidativos. Esta resposta adaptativa (níveis elevados de antioxidantes séricos) sugere um ajuste fisiológico ao exercício.

Amostras de sangue serão recolhidas para análise num laboratório externo. Um tubo heparinizado de 6 mL será usado para recolha de plasma. As amostras serão mantidas à temperatura ambiente se processadas imediatamente ou refrigeradas por até 48 horas. A preparação inclui lavagem de glóbulos vermelhos, preparação de hemolisado e processamento da solução enzimática. A recolha de sangue ocorrerá durante a avaliação inicial e será realizada por uma única enfermeira de pesquisa. As amostras serão etiquetadas e armazenadas no laboratório do hospital, depois enviadas para o Laboratório da Associação do Fundo de Incentivo à Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). O plasma será analisado para TBARS, carbonilos, FRAP e nitritos; os eritrócitos serão testados para SOD, CAT e FRAP (Barbosa et al., 2010).

Questionário de Minnesota para Viver com Insuficiência Cardíaca (MLHFQ) Esta é uma escala de qualidade de vida específica da doença para pacientes com insuficiência cardíaca. Consiste em 21 questões cobrindo domínios físicos, emocionais e outros que impactam a qualidade de vida. Cada item é pontuado de 0 (nenhuma limitação) a 5 (limitação máxima). A pontuação total reflete a qualidade de vida geral, com pontuações mais baixas indicando piores desfechos. O questionário será administrado no início e após oito semanas de exercício (Carvalho et al., 2009).

Espirometria A espirometria é um teste de função pulmonar que mede o volume e o fluxo de ar que entra e sai dos pulmões. O dispositivo usado será o modelo EasyOne 2001, calibrado antes de cada sessão conforme especificações do fabricante. As medições incluirão Volume Expiratório Forçado num segundo (VEF1), Capacidade Vital Forçada (CVF) e a relação VEF1/CVF. O teste será realizado com o paciente sentado, cotovelos flexionados e usando um clipe nasal para evitar fuga de ar. O paciente será instruído a realizar uma inspiração máxima seguida de uma expiração forçada máxima. Serão realizadas três tentativas de seis segundos cada, e o valor mais alto será registado (Di Naso et al., 2011; Forgiarini Jr et al., 2007).

Índice de Mobilidade de De Morton (DEMMI) O DEMMI é uma escala de mobilidade desenvolvida especificamente para pacientes hospitalizados. Avalia 15 atividades de mobilidade hierárquicas divididas em cinco categorias: mobilidade na cama, mobilidade na cadeira, equilíbrio estático, caminhada e equilíbrio dinâmico. A pontuação baseia-se no desempenho e se foi necessária assistência. As pontuações variam de 0 (baixa mobilidade) a 100 (alta mobilidade) (Tavares LS et al., 2020).

Escala de Sensação (FS) A Escala de Sensação mede a autopercepção de prazer ou desprazer durante o exercício usando um único item. Os participantes respondem numa escala de -5 (muito mau) a +5 (muito bom), refletindo a intensidade percebida e a resposta emocional à atividade (Brito et al., 2022; Prado, Raul et al., 2021).

Escala de Borg Modificada de Esforço Percebido (BORG) Esta ferramenta monitoriza a intensidade do esforço físico e é amplamente usada tanto em desportos de elite quanto em reabilitação física. Avalia e quantifica sensações de esforço, também conhecidas como RPE (Taxa de Esforço Percebido). Ajuda a acompanhar mudanças induzidas pelo exercício nos sistemas cardiorrespiratório, metabólico e neuromuscular (Zamunér et al., 2011; Williams, 2017).

Teste de Uma Repetição Máxima (1RM) O teste 1RM avalia dinamicamente a força muscular. O participante realiza um movimento com a carga máxima que consegue levantar sem assistência. Uma percentagem do valor 1RM é usada para definir o protocolo de reabilitação e guiar a progressão da carga. Neste estudo, a carga aumentará a cada duas semanas, começando em 10% da 1RM e progredindo para 70% (Materko et al., 2007; Ramalho et al., 2011).

Protocolo de Reabilitação

O protocolo de reabilitação será conduzido de segunda a sexta-feira, com uma sessão por dia. Inclui exercícios de resistência, treino aeróbico e treino muscular respiratório, distribuídos ao longo da semana da seguinte forma:

Segunda e Quinta: Exercícios de membros superiores e treino muscular respiratório

Terça e Sexta: Exercícios de membros inferiores

Quarta: Treino aeróbico

Cada sessão de exercícios de resistência consistirá em 3 séries de 15 repetições, com intervalos de descanso de 1 minuto entre séries.

Exercícios de membros superiores (realizados bilateralmente e em posição de pé) incluem:

Flexão do cotovelo

Extensão do cotovelo

Flexão do ombro até 90°

Elevação do ombro até 90°

Adução e abdução do ombro

Exercícios de membros inferiores (realizados unilateralmente) incluem:

Tripla flexão até 90° (flexão do quadril + flexão do joelho + dorsiflexão do tornozelo)

Abdução do quadril

Extensão do joelho em posição sentada

Elevações de gémeos

Agachamentos (realizados em posição de pé)

A Escala de Borg Modificada de Esforço Percebido será aplicada antes, durante e após cada sessão. A carga e progressão do exercício serão ajustadas com base na pontuação de Borg relatada pelo paciente.

Protocolo de Treino Aeróbico

O exercício aeróbico será realizado através de um circuito funcional consistindo em quatro estações:

Corrida estacionária

Marcha lateral

Treino de sentar-levantar na cadeira

Treino de step (subir e descer)

Cada estação durará 1 minuto, e o paciente completará duas voltas completas do circuito, totalizando 10 minutos de exercício, seguidos de um período de descanso.

Protocolo de Treino Muscular Respiratório

O treino muscular respiratório será realizado duas vezes por semana usando o dispositivo POWERbreathe Classic. A carga de treino será baseada nos resultados da manovacuometria, definida em:

30% da pressão inspiratória máxima (PIM) durante o primeiro mês

50% da PIM durante o segundo mês

O treino será realizado em posição sentada com joelhos a 90° e a coluna vertebral ereta. O paciente inspirará rápida e vigorosamente pela boca, depois expirará lentamente pela boca. O protocolo inclui 4 séries de 15 repetições, com intervalos de descanso de 30 segundos entre séries.

Critérios de Interrupção do Exercício

Sessões de exercício ou testes funcionais (por exemplo, teste de caminhada de 6 minutos ou teste de sentar-levantar) serão interrompidos se o paciente mostrar sinais de intolerância ao exercício, tais como:

Baixo débito cardíaco (cianose, palidez, extremidades frias, suores, náuseas)

Bradicardia (queda de 20 bpm comparado com a linha de base) Queda da pressão arterial sistólica >15 mmHg da linha de base Aumento excessivo da pressão arterial sistólica (>200 mmHg) Aumento da pressão arterial diastólica durante o exercício (>110 mmHg)

Dor no peito Riscos e Benefícios Benefícios: Este protocolo visa melhorar a tolerância ao exercício, a capacidade funcional e a força muscular, ajudando os pacientes a manter uma condição física adequada para o transplante cardíaco.

Riscos: Os pacientes podem experimentar dor muscular ou articular típica do exercício físico, bem como fadiga durante ou após as sessões.

Procedimento de Recolha de Dados Pacientes hospitalizados que estão na lista de espera para transplante cardíaco serão convidados a participar do estudo. Ao concordar em participar, o investigador fornecerá o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Após assinar o formulário, os pacientes serão submetidos a uma avaliação inicial antes de iniciar o protocolo de reabilitação.

A avaliação será dividida em dois dias:

Dia 1: Preenchimento do formulário de avaliação, aplicação do Questionário de Minnesota para Viver com Insuficiência Cardíaca, DEMMI (Índice de Mobilidade de De Morton) e Escala de Prazer (FE). Além disso, serão realizados o Teste de Caminhada de 6 Minutos (TC6M), espirometria e manovacuometria.

Dia 2: Teste de Sentar-Levantar (TSL1), avaliação da força muscular usando dinamometria, análise da composição corporal via bioimpedância, ultrassom do quadríceps e medição da dilatação mediada por fluxo (DMF).

Após completar as avaliações, os pacientes iniciarão o protocolo de reabilitação, que será conduzido uma vez por dia durante uma hora. O protocolo inclui exercícios de resistência e aeróbicos distribuídos ao longo da semana. A intensidade do exercício será moderada, variando de 4 a 7 METs.

Após oito semanas do programa de reabilitação, os pacientes serão reavaliados usando os mesmos instrumentos aplicados durante a avaliação inicial.

Recolha e Análise de Dados Procedimento de Recolha de Dados Pacientes hospitalizados na lista de espera para transplante cardíaco serão convidados a participar do estudo. Ao concordar em participar, o investigador fornecerá o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Após assinar o formulário, os pacientes serão submetidos a uma avaliação inicial antes de iniciar o protocolo de reabilitação.

A avaliação será dividida em dois dias:

Dia 1: Preenchimento do formulário de avaliação, aplicação do Questionário de Minnesota para Viver com Insuficiência Cardíaca, DEMMI (Índice de Mobilidade de De Morton) e Escala de Prazer (FE), seguidos do Teste de Caminhada de 6 Minutos (TC6M), espirometria e manovacuometria.

Dia 2: Teste de Sentar-Levantar (TSL1), avaliação da força muscular usando dinamometria, análise da composição corporal via bioimpedância, ultrassom do quadríceps e medição da dilatação mediada por fluxo (DMF).

Após as avaliações, os pacientes iniciarão o protocolo de reabilitação, realizado uma vez por dia durante uma hora. O protocolo inclui exercícios de resistência e aeróbicos distribuídos ao longo da semana. A intensidade do exercício será moderada, variando de 4 a 7 METs (ver Anexo VI). Após oito semanas, os pacientes serão reavaliados usando os mesmos instrumentos.

Análise Estatística A análise estatística será realizada usando o SPSS Statistical Package for the Social Sciences for Windows®, versão 26.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). O nível de significância estatística será estabelecido em 5% (p < 0,05).

A normalidade dos dados será avaliada usando o teste de Shapiro-Wilk, com um nível de significância de α = 0,05. Os dados epidemiológicos serão apresentados em tabelas, com média e desvio padrão calculados para variáveis paramétricas, e mediana e intervalo interquartil (25-75%) para variáveis não paramétricas.

Para comparar grupos (pré e pós-intervenção), o teste t de Student será usado para variáveis paramétricas, e o teste de Wilcoxon pareado para variáveis não paramétricas, com um nível de significância de p < 0,05.

Considerações Éticas Todos os participantes receberão informações detalhadas sobre os procedimentos envolvidos no estudo. Serão guiados através do processo de assinatura de duas cópias do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, uma das quais permanecerá com o participante.