Auswirkungen von körperlichem Training bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz

Allgemeines Ziel: Bewertung, ob ein Rehabilitationsprotokoll den funktionellen Status und die Belastungstoleranz bei Patienten auf der Herztransplantations-Warteliste verbessert, die während des Krankenhausaufenthalts in einem tertiären kardiologischen Krankenhaus im Bundesstaat São Paulo, Brasilien, intravenöse positive inotrope Unterstützung erhalten.

Fortgeschrittene Herzinsuffizienz unter inotroper Unterstützung.

Spezifische Ziele: Darstellung des epidemiologischen Profils hospitalisierter Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz unter intravenöser positiver inotroper Unterstützung.

Bewertung der Wirksamkeit von Atemmuskeltraining bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz unter inotroper Unterstützung.

Analyse, ob das Rehabilitationsprogramm die Dicke des Musculus quadriceps femoris mittels Ultraschallmessungen und die Endothelfunktion durch flussvermittelte Dilatationsbewertungen beeinflusst.

Bewertung, ob die Rehabilitation die Lebensqualität und das Wohlbefinden hospitalisierter Patienten mit Herzinsuffizienz unter inotroper Unterstützung beeinflusst.

Methoden Studiendesign: Es handelt sich um eine nicht-randomisierte klinische Studie.

Studienort: Die Studie wird in der stationären Abteilung des Dante Pazzanese Instituts für Kardiologie durchgeführt, gelegen an der Avenida Doutor Dante Pazzanese 500, Vila Mariana, São Paulo, SP, Brasilien.

Studienteilnehmer: Teilnehmer sind Patienten mit diagnostizierter Herzinsuffizienz, die auf der Herztransplantationsliste stehen, intravenöse positive inotrope Unterstützung erhalten und in der stationären Abteilung des Dante Pazzanese Instituts für Kardiologie hospitalisiert sind. Alle Teilnehmer werden über die Studienziele und durchzuführenden Verfahren informiert. Diejenigen, die zustimmen teilzunehmen, unterschreiben die Einwilligungserklärung (Anhang I). Das Projekt wird der Ethikkommission für Forschung der Institution zur Genehmigung vorgelegt.

Einschlusskriterien: Patienten über 18 Jahre, jeglichen Geschlechts Patienten, die der Teilnahme zustimmen und die Einwilligungserklärung unterschreiben Patienten mit diagnostizierter Herzinsuffizienz, unabhängig von der Ätiologie Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts in der Institution auf der Herztransplantations-Warteliste stehen Patienten, die intravenöse positive inotrope Unterstützung erhalten, unabhängig von der Dosierung Patienten mit ärztlicher Verordnung für Physiotherapie

Ausschlusskriterien: Patienten unter 18 Jahren Patienten, die nicht an der Studie teilnehmen möchten Patienten mit atrialen oder ventrikulären Arrhythmien, die hämodynamische Instabilität verursachen Patienten mit körperlichen und/oder kognitiven Einschränkungen, die die Durchführung körperlicher Aktivitäten verhindern Patienten, die nicht-invasive Beatmungsunterstützung zur Durchführung von Übungen benötigen

Stichprobengröße: Das primäre Ziel der Studie ist der Vergleich der Ergebnisse des 6-Minuten-Gehtests (6MWT) vor und nach der Intervention unter Verwendung eines Einzelarm-Designs. Die Nullhypothese geht von keinem Unterschied zwischen Vor- und Nachintervention aus. Die Alternativhypothese testet auf Unterschiede von 20, 25 oder 30 Metern zur Berechnung möglicher Stichprobengrößen.

Die Analyse berücksichtigt die Abhängigkeit zwischen Vor- und Nachmessungen, dargestellt durch einen Korrelationskoeffizienten von 0,5. Die Standardabweichung basiert auf der Studie von Forestieri (2016), die einen Wert von 42,4 ermittelte. Unter Annahme einer Typ-I-Fehlerrate von 5 % werden Stichprobengrößen gemäß erwarteter Unterschiede und statistischer Power berechnet, 22 Patienten

Datenerhebung: Daten für diese Studie werden durch ein Erhebungsformular gewonnen, das epidemiologische Daten, Funktionstests wie den 6-Minuten-Gehtest (6MWT) und Sit-to-Stand-Test (TSL1) sowie Bewertungen einschließlich Manovakuometrie, Dynamometrie, Bioimpedanz und DEMMI (De Morton Mobility Index) umfasst. Messungen der Quadrizepsmuskeldicke werden mittels Ultraschall durchgeführt. Die Endothelfunktion wird durch Messung der Brachialarterienerweiterung nach einer kurzen Unterarmischämie bewertet, ebenfalls mittels Ultraschall.

Zusätzliche Instrumente umfassen den Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire zur Bewertung der Lebensqualität, die Feeling Scale zur Messung der Zufriedenheit während körperlicher Aktivität und die modifizierte Borg-Skala zur Bewertung der wahrgenommenen Anstrengung. Als zusätzliche Bewertung wird eine Blutprobe zur Beurteilung von oxidativem Stress entnommen.

Datenerhebungsinstrumente

Erhebungsformular: Folgende Variablen werden erfasst:

Vollständiger Name Krankenhausregistrierungsnummer Alter (in Jahren) Geschlecht (weiblich, männlich, andere) Rasse/Ethnie (Schwarz, Braun, Weiß, Indigen, Asiatisch) Religion Bildungsstand Komorbiditäten (systemische arterielle Hypertonie - SAH, Dyslipidämie - DLP, Diabetes mellitus - DM, chronische Nierenerkrankung - CKD, Schlaganfall - mit oder ohne Folgen) Ätiologie der Herzinsuffizienz Lebensgewohnheiten und deren Häufigkeit (Rauchen, Alkoholkonsum, körperliche Aktivität vor Hospitalisierung) Gewicht (kg), Größe (m), Body-Mass-Index (BMI in kg/m²) Komponenten der körperlichen Untersuchung (Herzfrequenz, Atemfrequenz, periphere Sauerstoffsättigung, Blutdruck, modifizierte Borg-Skala) Verwendete inotrope Dosierung

Krankenhausaufenthaltsbezogene Daten umfassen:

Dauer des Krankenhausaufenthalts Verwendung und Dauer der Sauerstofftherapie Bedarf und Dauer invasiver und/oder nicht-invasiver mechanischer Beatmung Verwendung der intra-aortalen Ballonpumpe (IABP) Laborwerte während des Krankenhausaufenthalts (Harnstoff, Kreatinin, brain natriuretic peptide - BNP) Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) und systolischer Pulmonalarteriendruck (PASP) aus Aufnahme-Echokardiogramm Daten aus Manometrie, kardiopulmonaler Belastungsuntersuchung und kardialer MRT, falls verfügbar

6-Minuten-Gehtest (6MWT): Dieser submaximale Test dient zur Beurteilung der funktionellen Kapazität. Der Teilnehmer wird von einem Physiotherapeuten angeleitet, der das Verfahren und dessen Relevanz für kardiopulmonale Ergebnisse erläutert (ATS Statement, 2002). Der Patient geht 6 Minuten lang entlang eines 30-Meter-Korridors in der Einheit.

Folgende Parameter werden vor, während und nach dem Test gemessen:

Blutdruck Herzfrequenz Periphere Sauerstoffsättigung Wahrgenommene Dyspnoe und Müdigkeit mittels Borg-Skala (Cahalin et al., 1996)

Das primäre Ergebnis ist die zurückgelegte Strecke in Metern. Zur Leistungsbewertung wird die vorhergesagte Strecke unter Verwendung der Enright & Sherrill-Gleichungen berechnet:

Männer und Frauen

Leistungsstufen werden wie folgt kategorisiert:

Stufe I: >450 Meter

Stufe II: 300-450 Meter

Stufe III: <300 Meter (ATS Statement, 2002)

Funktionelle und physiologische Bewertungsinstrumente Ein-Minuten-Sit-to-Stand-Test (TSL1): Dieser Test dient zur Beurteilung der funktionellen Kapazität. Er wurde aus der Studie von Ozalevli et al. (2007) adaptiert. Auf Signal des Prüfers muss der Teilnehmer aufstehen und sich auf einen Stuhl setzen, ohne die Arme zu benutzen, und die Bewegung so sicher und schnell wie möglich wiederholen. Das Ziel ist die maximale Anzahl von Wiederholungen innerhalb einer Minute.

Manovakuometrie: Dieser Test misst die Atemmuskelkraft durch maximalen inspiratorischen Druck (MIP) und maximalen exspiratorischen Druck (MEP), mit geschlechts- und altersangepassten Ergebnissen. Die Bewertung erfolgt mit dem Patienten sitzend, Knie in 90°-Beugung und aufrechter Wirbelsäule.

Für MIP wird der Patient angewiesen, vollständig auszuatmen und dann eine anhaltende maximale Inhalation durchzuführen.

Für MEP atmet der Patient maximal ein und führt dann eine anhaltende maximale Exhalation durch.

Mindestens drei Versuche werden durchgeführt oder bis ein Abfall des gemessenen Werts beobachtet wird. Der höchste Wert wird ausgewählt und mit Referenzwerten verglichen. Vorhergesagte Werte werden unter Verwendung der Gleichungen von Neder et al. (1999) berechnet:

Männer:

MIP = -0,80 × Alter + 155,3

MEP = -0,81 × Alter + 165,3

Frauen:

MIP = -0,49 × Alter + 110,4

MEP = -0,61 × Alter + 115,6

Das in dieser Studie verwendete Gerät ist das digitale Manovakuometer MVD300-U von Homed.

Handgriffstärke (manuelle Dynamometrie): Handgriffstärke ist ein isometrisches Kraftmaß, das Kraftausübung auf ein Objekt beinhaltet. Sie wird mit einem digitalen Handgriffdynamometer (Camry Digital Handgrip Dynamometer) bewertet, das vor jeder Testsitzung kalibriert wird, um Genauigkeit sicherzustellen.

Für den Test sitzt der Patient mit 90°-gebeugten Knien, aufrechter Wirbelsäule, unsupported Armen, Schulter in Adduktion und neutraler Rotation, 90°-gebeugtem Ellenbogen, halbpronierter Unterarm und neutraler Handgelenkposition der dominanten Hand. Nach Anweisung übt der Patient 3 Sekunden lang Kraft aus. Drei Versuche werden durchgeführt, und der Endwert ist der Durchschnitt der drei Versuche.

Körperzusammensetzungsbewertung (Bioimpedanz): Bioimpedanz ist eine weit verbreitete und validierte Methode in verschiedenen Populationen. Sie ist praktisch, reproduzierbar, nicht-invasiv und klinisch relevant – insbesondere zur Beurteilung von Flüssigkeitsüberlastung bei hospitalisierten Herzpatienten.

Die Bewertung erfolgt mit dem Modell 450 Biodynamics-Gerät. Dieses Gerät sendet einen niederintensiven elektrischen Strom, der durch den Körper des Patienten fließt und folgende Parameter liefert:

Resistanz Reaktanz Phasenwinkel Magermasse Fettmasse Intrazelluläres und extrazelluläres Wasser

Für den Test liegt der Patient in bequemer Rückenlage, und vier Elektroden werden platziert: zwei am rechten Fuß und zwei an der rechten Hand, verbunden mit dem Monitor über ein Sensorkabel. (Oliveira et al., 2023).

Peripherer Muskelultraschall: Muskelbewertung mittels Ultraschall ist eine zuverlässige und genaue Technik, nicht-invasiv und leicht reproduzierbar, am Bett durchgeführt. Sie ermöglicht die Quantifizierung von Quantität und Qualität einer Muskelgruppe. Die Bewertung erfolgt mit einem Ultraschallgerät mit linearem Transducer im B-Modus. Der Patient liegt in Rückenlage mit gestreckten und entspannten Knien. Der Transducer wird longitudinal und transversal auf der Vorderkante des Oberschenkels platziert, um Muskelstärke, Muskelechogenität, Querschnittsfläche und Pennationswinkel zu messen. Referenzpunkte liegen zwischen der Spina iliaca anterior superior und dem oberen Rand der Patella (Azevedo et al., 2024; Toledo et al., 2017; Lima et al., 2020).

Flussvermittelte Dilatation (FMD): FMD ist eine nicht-invasive Bewertung der Endothelfunktion mittels Ultraschall. Sie misst die Brachialarterienerweiterung nach temporärer Unterarmischämie. FMD reflektiert die endothelabhängige Dilatation von Leitungsarterien, größtenteils vermittelt durch Stickstoffmonoxid (NO), als Reaktion auf erhöhten Blutfluss und Scherstress. Der Patient liegt in Rückenlage mit abduziertem linkem Oberarm und supiniertem Unterarm. Eine Manschette wird am Unterarm distal der Brachialarterie platziert. Die Arterie wird per Ultraschall lokalisiert und 1 Minute überwacht. Die Manschette wird dann auf 50 mmHg über dem basalen systolischen Druck aufgepumpt und für 5 Minuten gehalten. Bei schneller Deflation wird die Vasodilatation für 3 Minuten bewertet. Scherstress aktiviert Endothelzellen und löst NO-Produktion aus. Daten werden mit FMD Studio-Software analysiert (Niemeyer, 2024).

Blutentnahme für Oxidativer-Stress-Analyse: Das enzymatische Abwehrsystem umfasst Enzyme, die die Bildung freier Radikale und nicht-radikalischer Spezies verhindern oder kontrollieren, die aufgrund oxidativer Schäden freigesetzt werden. Diese Enzyme sind essentiell für die Aufrechterhaltung zellulärer Integrität und antioxidativen Gleichgewichts. Körperliche Aktivität erhöht den Sauerstoffverbrauch, fördert die Produktion von Oxidantien, löst aber auch adaptive Mechanismen aus, die oxidative Schäden minimieren. Diese adaptive Reaktion (erhöhte Serumantioxidantien-Spiegel) deutet auf eine physiologische Anpassung an Bewegung hin.

Blutproben werden zur Analyse in einem externen Labor entnommen. Eine 6-ml-heparinisierte Tube wird zur Plasmasammlung verwendet. Proben werden bei Raumtemperatur aufbewahrt, wenn sofort verarbeitet, oder bis zu 48 Stunden gekühlt. Die Vorbereitung umfasst Erythrozytenwäsche, Hämolysatpräparation und Enzymlösungsverarbeitung. Die Blutentnahme erfolgt während der initialen Bewertung und wird von einer einzigen Studienkrankenschwester durchgeführt. Proben werden beschriftet und im Krankenhauslabor gelagert, dann an das Labor des Forschungsförderungsfonds der Bundesuniversität von São Paulo (UNIFESP) gesendet. Plasma wird auf TBARS, Carbonyle, FRAP und Nitrite analysiert; Erythrozyten werden auf SOD, CAT und FRAP getestet (Barbosa et al., 2010).

Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ): Dies ist eine krankheitsspezifische Lebensqualitätsskala für Herzinsuffizienzpatienten. Sie besteht aus 21 Fragen, die physische, emotionale und andere Bereiche abdecken, die die Lebensqualität beeinflussen. Jedes Item wird von 0 (keine Einschränkung) bis 5 (maximale Einschränkung) bewertet. Der Gesamtscore reflektiert die allgemeine Lebensqualität, wobei niedrigere Scores schlechtere Ergebnisse anzeigen. Der Fragebogen wird zu Beginn und nach acht Wochen Bewegung angewendet (Carvalho et al., 2009).

Spirometrie: Spirometrie ist ein Lungenfunktionstest, der das Volumen und den Fluss der ein- und austretenden Luft misst. Das verwendete Gerät ist das EasyOne Modell 2001, kalibriert vor jeder Sitzung gemäß Herstellerspezifikationen. Messungen umfassen forciertes exspiratorisches Volumen in einer Sekunde (FEV1), forcierte Vitalkapazität (FVC) und das FEV1/FVC-Verhältnis. Der Test wird mit sitzendem Patienten, gebeugten Ellenbogen und Nasenklammer zur Vermeidung von Luftleckagen durchgeführt. Der Patient wird angewiesen, eine maximale Inhalation gefolgt von einer maximalen forcierten Exhalation durchzuführen. Drei Versuche von je sechs Sekunden werden durchgeführt, und der höchste Wert wird aufgezeichnet (Di Naso et al., 2011; Forgiarini Jr et al., 2007).

De Morton Mobility Index (DEMMI): DEMMI ist eine Mobilitätsskala, speziell für hospitalisierte Patienten entwickelt. Sie bewertet 15 hierarchische Mobilitätsaktivitäten, unterteilt in fünf Kategorien: Betttransfer, Sitztransfer, statisches Gleichgewicht, Gehen und dynamisches Gleichgewicht. Die Bewertung basiert auf Leistung und ob Unterstützung erforderlich war. Scores reichen von 0 (geringe Mobilität) bis 100 (hohe Mobilität) (Tavares LS et al., 2020).

Feeling Scale (FS): Die Feeling Scale misst die Selbstwahrnehmung von Freude oder Unbehagen während Bewegung unter Verwendung eines einzelnen Items. Teilnehmer antworten auf einer Skala von -5 (sehr schlecht) bis +5 (sehr gut), reflektierend ihre wahrgenommene Intensität und emotionale Reaktion auf die Aktivität (Brito et al., 2022; Prado, Raul et al., 2021).

Modifizierte Borg-Skala für wahrgenommene Anstrengung (BORG): Dieses Werkzeug überwacht die Intensität körperlicher Anstrengung und ist weit verbreitet im Spitzensport und in der körperlichen Rehabilitation. Es bewertet und quantifiziert Anstrengungsempfindungen, auch bekannt als RPE (Rate of Perceived Exertion). Es hilft, bewegungsinduzierte Veränderungen in kardiorespiratorischen, metabolischen und neuromuskulären Systemen zu verfolgen (Zamunér et al., 2011; Williams, 2017).

Ein-Wiederholungs-Maximum-Test (1RM): Der 1RM-Test bewertet dynamisch Muskelkraft. Der Teilnehmer führt eine Bewegung mit der maximalen Last durch, die er ohne Hilfe heben kann. Ein Prozentsatz des 1RM-Werts wird verwendet, um das Rehabilitationsprotokoll zu definieren und die Lastprogression zu steuern. In dieser Studie erhöht sich die Last alle zwei Wochen, beginnend bei 10 % von 1RM und fortschreitend bis 70 % (Materko et al., 2007; Ramalho et al., 2011).

Rehabilitationsprotokoll

Das Rehabilitationsprotokoll wird von Montag bis Freitag durchgeführt, mit einer Sitzung pro Tag. Es umfasst Widerstandsübungen, aerobes Training und Atemmuskeltraining, verteilt über die Woche wie folgt:

Montag und Donnerstag: Oberkörperübungen und Atemmuskeltraining

Dienstag und Freitag: Unterkörperübungen

Mittwoch: Aerobes Training

Jede Widerstandsübungssitzung besteht aus 3 Sätzen von 15 Wiederholungen, mit 1-minütigen Ruhepausen zwischen den Sätzen.

Oberkörperübungen (beidseitig und im Stehen durchgeführt) umfassen:

Ellenbogenflexion

Ellenbogenextension

Schulterflexion bis 90°

Schulterhebung bis 90°

Schulteradduktion und -abduktion

Unterkörperübungen (einseitig durchgeführt) umfassen:

Dreifachflexion bis 90° (Hüftflexion + Knieflexion + Sprunggelenkdorsalflexion)

Hüftabduktion

Knieextension im Sitzen

Wadenheben

Kniebeugen (im Stehen durchgeführt)

Die adaptierte Borg-Skala für wahrgenommene Anstrengung wird vor, während und nach jeder Sitzung angewendet. Übungslast und -progression werden basierend auf dem gemeldeten Borg-Score des Patienten angepasst.

Aerobes Trainingsprotokoll

Aerobe Übungen werden durch einen funktionellen Parcours bestehend aus vier Stationen durchgeführt:

Laufen auf der Stelle

Seitliches Marschieren

Sit-to-Stand-Stuhltraining

Stepptraining (Hoch- und Runtersteigen)

Jede Station dauert 1 Minute, und der Patient absolviert zwei volle Runden des Parcours, insgesamt 10 Minuten Übung, gefolgt von einer Ruhepause.

Atemmuskeltrainingsprotokoll

Atemmuskeltraining wird zweimal pro Woche mit dem POWERbreathe Classic-Gerät durchgeführt. Die Trainingslast basiert auf Manovakuometrie-Ergebnissen, eingestellt auf:

30 % des maximalen inspiratorischen Drucks (MIP) während des ersten Monats

50 % von MIP während des zweiten Monats

Training wird in sitzender Position mit 90°-gebeugten Knien und aufrechter Wirbelsäule durchgeführt. Der Patient atmet schnell und kräftig durch den Mund ein, dann langsam durch den Mund aus. Das Protokoll umfasst 4 Sätze von 15 Wiederholungen, mit 30-sekündigen Ruhepausen zwischen den Sätzen.

Übungsabbruchkriterien

Übungssitzungen oder Funktionstests (z.B. 6-Minuten-Gehtest oder Sit-to-Stand-Test) werden abgebrochen, wenn der Patient Anzeichen von Belastungsintoleranz zeigt, wie:

Geringes Herzzeitvolumen (Zyanose, Blässe, kalte Extremitäten, Schwitzen, Übelkeit)

Bradykardie (Abfall von 20 bpm im Vergleich zum Ausgangswert) Abfall des systolischen Blutdrucks >15 mmHg vom Ausgangswert Übermäßiger Anstieg des systolischen Blutdrucks (>200 mmHg) Anstieg des diastolischen Blutdrucks während der Übung (>110 mmHg)

Brustschmerzen Risiken und Vorteile Vorteile: Dieses Protokoll zielt darauf ab, Belastungstoleranz, funktionelle Kapazität und Muskelkraft zu verbessern, um Patienten in angemessenem körperlichen Zustand für Herztransplantation zu halten.

Risiken: Patienten können Muskel- oder Gelenkschmerzen typisch für körperliche Bewegung sowie Müdigkeit während oder nach Sitzungen erfahren.

Datenerhebungsverfahren Hospitalisierte Patienten auf der Herztransplantations-Warteliste werden zur Studienteilnahme eingeladen. Bei Zustimmung zur Teilnahme stellt der Forscher die Einwilligungserklärung (ICF) bereit. Nach Unterschrift der Formulare unterziehen sich die Patienten einer initialen Bewertung vor Beginn des Rehabilitationsprotokolls.

Die Bewertung wird auf zwei Tage aufgeteilt:

Tag 1: Ausfüllen des Erhebungsformulars, Anwendung des Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, DEMMI (De Morton Mobility Index) und Enjoyment Scale (FE). Zusätzlich werden der 6-Minuten-Gehtest (6MWT), Spirometrie und Manovakuometrie durchgeführt.

Tag 2: Sit-to-Stand-Test (TSL1), Muskelkraftbewertung mittels Dynamometrie, Körperzusammensetzungsanalyse via Bioimpedanz, Quadrizepsultraschall und flussvermittelte Dilatationsmessung (FMD).

Nach Abschluss der Bewertungen beginnen Patienten mit dem Rehabilitationsprotokoll, das einmal täglich für eine Stunde durchgeführt wird. Das Protokoll umfasst Widerstands- und aerobe Übungen, verteilt über die Woche. Die Übungsintensität ist moderat, im Bereich von 4 bis 7 METs.

Nach acht Wochen des Rehabilitationsprogramms werden Patienten mit denselben Instrumenten wie bei der initialen Bewertung erneut bewertet.

Datenerhebung und -analyse Datenerhebungsverfahren Hospitalisierte Patienten auf der Herztransplantations-Warteliste werden zur Studienteilnahme eingeladen. Bei Zustimmung zur Teilnahme stellt der Forscher die Einwilligungserklärung (ICF) bereit. Nach Unterschrift der Formulare unterziehen sich die Patienten einer initialen Bewertung vor Beginn des Rehabilitationsprotokolls.

Die Bewertung wird auf zwei Tage aufgeteilt:

Tag 1: Ausfüllen des Erhebungsformulars, Anwendung des Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, DEMMI (De Morton Mobility Index) und Enjoyment Scale (FE), gefolgt vom 6-Minuten-Gehtest (6MWT), Spirometrie und Manovakuometrie.

Tag 2: Sit-to-Stand-Test (TSL1), Muskelkraftbewertung mittels Dynamometrie, Körperzusammensetzungsanalyse via Bioimpedanz, Quadrizepsultraschall und flussvermittelte Dilatationsmessung (FMD).

Nach den Bewertungen beginnen Patienten mit dem Rehabilitationsprotokoll, einmal täglich für eine Stunde durchgeführt. Das Protokoll umfasst Widerstands- und aerobe Übungen, verteilt über die Woche. Die Übungsintensität ist moderat, im Bereich von 4 bis 7 METs (siehe Anhang VI). Nach acht Wochen werden Patienten mit denselben Instrumenten erneut bewertet.

Statistische Analyse Statistische Analyse wird mit SPSS Statistical Package for the Social Sciences für Windows®, Version 26.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) durchgeführt. Das Signifikanzniveau wird auf 5 % festgelegt (p < 0,05).

Datennormalität wird mit dem Shapiro-Wilk-Test bewertet, mit einem Signifikanzniveau von α = 0,05. Epidemiologische Daten werden in Tabellen präsentiert, mit Mittelwert und Standardabweichung für parametrische Variablen und Median und Interquartilsbereich (25-75 %) für nicht-parametrische Variablen.

Zum Vergleich von Gruppen (vor und nach Intervention) wird der Student-t-Test für parametrische Variablen und der gepaarte Wilcoxon-Test für nicht-parametrische Variablen verwendet, mit einem Signifikanzniveau von p < 0,05.

Ethische Überlegungen Alle Teilnehmer erhalten detaillierte Informationen über die in der Studie involvierten Verfahren. Sie werden durch den Prozess der Unterschrift zweier Kopien der Einwilligungserklärung geführt, wobei eine Kopie beim Teilnehmer verbleibt.