Аналгезия и антигипералгезия трамадола и ацетаминофена перорально после кесарева сечения

Частота кесарева сечения растет в западных странах (с 9% к 1980 г., до 12% к 1990 г. и до 22-24% в 2002 г.)1.

Боль после кесарева сечения включает 2 компонента: соматическую боль от раны и висцеральную боль от сокращений матки2. Различные механизмы лежат в основе передачи соматической и висцеральной боли на спинальном и супраспинальном уровнях, что обуславливает разную чувствительность к анальгетикам2. Боль в покое обычно хорошо контролируется парентеральными опиоидами, в то время как боль, вызванная движениями, менее чувствительна к опиоидам, что требует более высоких доз с усилением побочных эффектов3.

Помимо краткосрочного восстановления, послеоперационное обезболивание влияет на риск развития остаточной боли после операции4. После кесарева сечения 18% пациентов продолжают страдать от болей через 3 месяца после операции. 12% все еще жалуются через 10 месяцев, а для 6% боль является серьезной проблемой, влияющей на качество жизни и возникающей ежедневно или почти ежедневно5.

Центральная сенсибилизация, клинически выражающаяся в виде гипералгезии и аллодинии, не только способствует послеоперационному восприятию боли, но и связана с наличием хронического болевого состояния6.

Помимо повреждения тканей, наиболее поразительным фактором риска развития остаточной боли, по-видимому, является уровень боли в ближайшем послеоперационном периоде7.

Из всех опубликованных данных видно, что одни только опиоиды не купируют полностью боль после кесарева сечения. Достижение эффективного контроля острой боли и минимизация побочных эффектов лучше всего возможно при комбинации нескольких анальгетиков, действующих по разным механизмам (так называемая сбалансированная анальгезия)8-11.

Трамадол является эффективным послеоперационным анальгетиком, сочетающим преимущественно µ-опиоидное и моноаминергическое действия с хорошим клиническим эффектом при лечении соматической и висцеральной боли12,13. Послеоперационное применение трамадола после кесарева сечения изучено недостаточно. Исследования оценивают короткий период 614 или 815 часов после операции. Метаанализ суммирует совокупность негинекологических и гинекологических данных. Эдвардс и др. В 2002 г. использовались данные 7 неопубликованных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, в которых оценивали трамадол и ацетаминофен у стоматологических, гинекологических и ортопедических пациентов15. Мур и др. В 1996 г.16 для сбора данных использовалось 18 первичных испытаний, из которых только одно было опубликовано (Sunshine et al., 1992)14. Таким образом, четкая постановка трамадола после кесарева сечения невозможна.

НПВП, широко используемые в качестве добавок для послеоперационного обезболивания, имеют неудобные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, повышенный риск кровотечения и секретируются в грудное молоко11. Назначение продукта диклофенака, ибупрофена и кетопруфена явно противопоказано к его использованию кормящими грудью женщинами. Также имеется небольшой опыт применения ингибиторов ЦОГ II кормящими грудью женщинами. Поэтому эти препараты не рекомендуются для послеоперационного применения после кесарева сечения11.

Добавление ацетаминофена к слабым опиоидам увеличивает анальгетическую активность опиоидного компонента16 и широко используется в акушерстве14,17. Согласно информации о продукте, ацетаминофен рекомендуется кормящим женщинам, так как побочных эффектов у новорожденных не наблюдалось.

Лабораторные исследования на крысах показали, что ацетаминофен способен предотвращать гипералгезию и блокировать сенсибилизацию позвоночника, вызванную NMDA и веществом P18. То же самое было продемонстрировано в лабораторных условиях с трамадолом, который способен предотвращать и обращать вспять гипералгезическое поведение у крыс19. Кроме того, было показано, что комбинация ацетаминофена и трамадола очень эффективно ингибирует количество провоспалительных медиаторов (PGE2, TNFα) в спинномозговой жидкости (ЦСЖ) и предотвращает развитие гипералгезии20.

На модели боли у человека можно было продемонстрировать, что комбинирование препаратов усиливает антигипералгезию и приводит к сверхаддитивной анальгезии21.

Однако в клинических условиях комбинация ацетаминофена и трамадола и ее влияние на послеоперационную сенсибилизацию и боль не оценивались.

Трамадол и ацетаминофен доступны для перорального применения22. Было показано, что пероральное обезболивающее лечение различными препаратами (такими как ибупрофен, оксикодон-ацетаминофен или метамизол) после кесарева сечения лучше с точки зрения удовлетворенности пациентов и обезболивания по сравнению с парентеральным опиоидом и внутривенно. Устройства РСА23-25. Парентеральные наркотики обычно вызывают тошноту, рвоту, запор, зуд, угнетение дыхания и седативный эффект. Кроме того, устройства PCA и связанные с ними подставки громоздки, что потенциально может помешать уходу за новорожденным. Другие недостатки включают стоимость и необходимость тщательного наблюдения за пациентом 26-28.

Пероральная комбинация ацетаминофена и трамадола в отношении контроля боли и послеоперационной сенсибилизации после кесарева сечения еще не оценивалась.

1.2: Цель исследования: Целью исследования является оценка анальгетической и антигипералгетической активности пероральных трамадола и ацетаминофена в комбинации и отдельно после кесарева сечения.

В этом исследовании будет проверена следующая ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ГИПОТЕЗА:

• Комбинация трамадола с ацетаминофеном уменьшает боль при подъеме ноги больше, чем только трамадол.
• Комбинация трамадола с ацетаминофеном снижает дозу трамадола.
• Побочные эффекты могут быть уменьшены комбинацией
• Комбинация уменьшает площадь гипералгезии Pin-Prick вокруг разреза больше, чем только трамадол.