Analgesia e antiiperalgesia di tramadolo e paracetamolo per via orale dopo taglio cesareo

Il tasso di taglio cesareo è in crescita nei paesi occidentali (dal 9% nel 1980, al 12% nel 1990 fino al 22-24% nel 2002)1.

Il dolore dopo taglio cesareo coinvolge 2 componenti, dolore somatico dalla ferita e dolore viscerale dalle contrazioni uterine2. Diversi meccanismi sono alla base della trasmissione del dolore somatico e viscerale, a livello spinale e sopraspinale, supportando una diversa sensibilità agli analgesici2. Il dolore a riposo è generalmente ben controllato dagli oppioidi parenterali, mentre il dolore indotto dai movimenti è meno responsivo agli oppioidi, richiedendo dosi più elevate con un aumento degli effetti collaterali3.

Oltre alla preoccupazione del recupero a breve termine, la gestione del dolore postoperatorio ha un impatto sul rischio di sviluppare dolore residuo dopo l'intervento4. Dopo il taglio cesareo, il 18% dei pazienti soffre ancora di dolore 3 mesi dopo l'intervento. Il 12% lamenta ancora dopo 10 mesi e per il 6% il dolore è un problema significativo, che interferisce con la qualità della vita ed è presente quotidianamente o quasi5.

La sensibilizzazione centrale, clinicamente espressa come iperalgesia e allodinia, non solo contribuisce alla percezione del dolore postoperatorio, ma è anche associata alla presenza di uno stato di dolore cronico6.

A parte il danno tissutale, il fattore di rischio più evidente per lo sviluppo di dolore residuo sembra essere il livello di dolore postoperatorio immediato7.

Da tutti i dati pubblicati, è chiaro che gli oppioidi da soli non alleviano completamente il dolore dopo il taglio cesareo. Il raggiungimento di un efficace controllo del dolore acuto e la riduzione al minimo degli effetti collaterali è possibile grazie alla combinazione di diversi analgesici che agiscono attraverso meccanismi diversi (la cosiddetta analgesia bilanciata).8-11

Il tramadolo è un efficace analgesico postoperatorio, che combina principalmente azioni µ-oppioidi e monoaminergiche con un buon effetto clinico nel trattamento del dolore somatico e viscerale12,13. L'uso postin vigore di tramadol dopo taglio cesareo è insufficientemente valutato. Gli studi valutano un breve periodo di 614 o 815 ore dopo l'intervento. La metanalisi riassume insieme un mix di dati non ginecologici e ginecologici. Edwards et al. 2002 ha utilizzato i dati di 7 studi randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo non pubblicati che valutavano tramadolo e paracetamolo con pazienti odontoiatriche, ginecologiche e ortopediche15. Moore et al. 199616 ha utilizzato 18 studi primari per la raccolta dei dati, di cui solo uno era stato pubblicato (Sunshine et al. 1992)14. Pertanto, non è possibile una chiara dichiarazione di tramadolo dopo taglio cesareo.

I FANS, ampiamente utilizzati come additivi per la gestione del dolore postoperatorio, hanno l'inconveniente di effetti collaterali gastrointestinali, un aumentato rischio di sanguinamento e di essere secreti nel latte materno11. La prescrizione del prodotto di diclofenac, ibuprofene e ketoprufen ne controindica chiaramente l'uso da parte delle donne che allattano. C'è poca esperienza anche con l'uso di inibitori della COXII da parte di donne che allattano. Pertanto questi farmaci non sono raccomandati per l'uso postoperatorio dopo taglio cesareo11.

L'aggiunta di paracetamolo agli oppioidi deboli aumenta la potenza analgesica della componente oppioide16 ed è ampiamente utilizzata in ostetricia14,17. Secondo le informazioni sul prodotto, il paracetamolo è raccomandato per le donne che allattano al seno poiché non sono stati osservati effetti collaterali neonatali.

Studi di laboratorio sui ratti hanno dimostrato che il paracetamolo è in grado di prevenire l'iperalgesia e bloccare la sensibilizzazione spinale indotta da NMDA e sostanza P18. Lo stesso è stato dimostrato in laboratorio con tramadolo, che è in grado di prevenire e invertire il comportamento iperalgesico nei ratti19. Inoltre è stato dimostrato che la combinazione di paracetamolo e tramadolo è molto efficace nell'inibire la quantificazione dei mediatori proinfiammatori (PGE2, TNFα) nel liquido cerebrospinale (CSF) e nel prevenire lo sviluppo di iperalgesia20.

In un modello di dolore umano, si potrebbe dimostrare che la combinazione dei farmaci aumenta l'antiiperalgesia e porta all'analgesia sopra-additiva21.

In ambito clinico, tuttavia, la combinazione di paracetamolo e tramadolo ei suoi effetti sulla sensibilizzazione postoperatoria e sul dolore non sono stati valutati.

Il tramadolo e il paracetamolo sono entrambi disponibili per la somministrazione orale22. I trattamenti analgesici orali con vari farmaci (come ibuprofene, ossicodone-acetaminofene o metamizolo) dopo taglio cesareo si sono dimostrati superiori in termini di soddisfazione del paziente e analgesia rispetto agli oppioidi parenterali e iv. Dispositivi PCA23-25. I narcotici parenterali in generale sono associati a nausea, vomito, costipazione, prurito, depressione respiratoria e sedazione. Inoltre, i dispositivi PCA e i supporti associati sono ingombranti e potenzialmente potrebbero interferire con la cura dei neonati. Altri svantaggi includono la spesa e la necessità di una stretta supervisione del paziente 26-28.

La combinazione orale di paracetamolo e tramadolo per quanto riguarda il controllo del dolore e la sensibilizzazione postoperatoria dopo taglio cesareo non è stata ancora valutata.

1.2: Obiettivo dello studio: L'obiettivo dello studio è valutare la potenza analgesica e antiiperalgetica del tramadolo orale e del paracetamolo in combinazione e da soli dopo taglio cesareo.

In questo studio saranno testate le seguenti IPOTESI DI RICERCA:

• La combinazione di tramadolo con paracetamolo riduce il dolore alle gambe in aumento più del tramadolo da solo
• La combinazione di tramadolo con paracetamolo ha un effetto di risparmio della dose sul tramadolo
• Gli effetti collaterali possono essere ridotti dalla combinazione
• La combinazione riduce l'area di iperalgesia Pin-Prick che circonda l'incisione più del solo tramadolo